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[医疗保险]黑龙江大学职工医疗保险指南
2015-06-17 10:34   审核人:   (浏览量)

[医疗保险]黑龙江大学职工医疗保险指南

发布人:崔雷发布时间:2014-5-28审核人:崔雷所属类目:未知—服务指南

黑龙江大学职工医疗保险指南

第一部分 省直医保常见问题解答

1、省直基本医疗保险制度的管理方式是什么?

按照“三、二、一”管理方式进行管理。

“三”是三个目录:即《黑龙江省基本医疗保险药品目录》、《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准暂行办法》。

“二”是两个定点:既定点医疗机构和定点零售药店。

“一”是一个结算办法,既《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险费用结算管理办法》。

2、哪些单位和职工必须参加省直基本医疗保险?

中央直属、省直属在哈尔滨市行政区的机关、事业单位、社会团体及其职工和退休人员,都要参加省直基本医疗保险。

3、省直基本医疗保险如何缴费?

省直基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳。参保单位缴费率为上年度工资总额和退休费总额(按国家统计局规定的统一口径)的7.5%,职工缴费率为本人上年度工资收入的2%。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费按月缴纳,每月10日前,各参保单位将本月医疗保险费缴纳到省医保局,个人缴费由所在单位代扣代缴,缴费采取委托银行扣缴和直接缴费两种方式。

4、参保单位未按时缴费如何处理?

逾期未缴纳的从欠费之日起,按日加收2‰滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金。超过一个月未缴费的,停止该单位参保人员享受基本医疗保险待遇,待补齐欠费和滞纳金后的下月起再恢复基本医疗保险待遇。

5、什么是大额医疗补助?

大额医疗补助是指基本医疗保险参保人员在一年中使用基本医疗保险统筹基金超过最高支付限额至一定数额以下的医疗费用,省医保局通过对基金进行统一调剂、支付和管理所实行的一种对基本医疗保险进行补充的医疗保险办法。凡参加省直基本医疗保险的人员,必须同时参加大额医疗费用补助保险。

6、省直大额医疗补助如何筹资和缴费?

大额医疗费用补助资金由参保单位和职工个人共同缴纳,筹资标准为每人每月缴费6元,参保单位为参保人员每人每月缴纳3元,参保个人每人每月缴纳3元。

7、什么是公务员医疗补助?

在实施基本医疗保险的基础上,通过对国家公务员医疗费用再增加一定比例的办法来保证其待遇从优的一种制度。

8、什么样的人员属离休人员?

离休人员是指经组织部门认定的建国前参加革命工作并已离职休养的人员。

9、什么样的人员属老红军?

老红军是指1937年7月7日前参加革命工作的离休人员。

10、什么样的人员是属于抗战时期参加革命工作的离休人员?

抗战时期参加革命工作的离休人员是指1937年7月7日至1945年9月3日这一时期参加工作并在干部岗位上离职的老同志。

11、什么样的人员属二等乙级以上革命伤残军人?

二等乙级以上革命伤残军人是指根据《革命伤残军人评定伤残等级的条件》评定为二等乙级以上并经规定的审批机关批准取得中华人民共和国民政部制发的《革命伤残军人证》的人员。

12、省直机关事业单位实行基本医疗保险制度后,离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人医疗问题怎么办?

离休人员、老红军不参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费,原有医疗待遇不变,省直为这部分人建立离休人员医疗保障机制。省直离休人员的医疗费实行单独统筹管理,由省医疗保险经办机构负责省直机关事业单位离休人员、老红军医疗基金的筹集、支付和管理。二等乙级以上革命伤残军人参照离休人员的医疗统筹制度管理。

13、什么是省直离休人员医疗统筹制度?

按照”单位尽责,社会统筹,财政支持,加强管理”的原则,由医保局负责对离休人员医疗费进行统一筹集、管理和支付的制度。 、

14、省直机关事业单位实行基本医疗保险后,建国前参加革命工作老工人怎么办?

按国家有关政策规定建国前参加革命工作的老工人不属于离休人员,因此它们与退休人员一样参加省直基本医疗保险,并按规定享受其医疗待遇。

15、什么样的离休人员享受医疗照顾政策?

省直离休人员中的老红军,享受行政正、副厅级待遇人员,专业技术职称为正高级的人员,1945年9月3日前参加革命工作的享受正、副处级待遇的人员及省委、省政府文件(黑发[1999]21号)规定的相关人员享受医疗照顾政策。

16、省直离休人员如何筹资和缴费?

依据黑老干发[2013]5号文件,自2014年1月1日起,省直普通离休人员医疗基金筹资标准调整为每人每年24000元;医疗照顾人员医疗基金筹资标准为每人每年30000元,由所在单位按原资金渠道筹资;红军时期、抗战时期参加革命工作的享受厅级(正厅、副厅)待遇的离休人员的医疗基金筹资标准每人每年为34000元,由所在单位按原资金渠道筹资。

离休人员医疗统筹费年初一次性缴纳。

17、省直离休人员的就医遵循的原则是什么?

省直离休人员就医原则上执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录》,参照执行《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准暂行办法》。

18、《黑龙江省基本医疗保险药品目录》如何分类?甲、乙类目录药品作用和药品费用个人支付比例?

《黑龙江省基本医疗保险药品目录》分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品价格较低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

使用“甲类目录”的药品按基本医疗保险的规定执行,所发生的费用完全由医疗保险基金按规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用,先由参保人员自付20%(包括门诊和住院,可由个人账户支付),其余再按基本医疗保险的规定执行。(离休人员使用乙类药品无个人自负比例)。

19、基本医疗保险诊疗项目如何分类?

《黑龙江省省直机关事业单位基本医疗保险诊疗项目目录》分为省直基本医疗保险统筹基金全部支付、部分支付及不予支付费用的诊疗项目。

20、省直基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围?

省直基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需,以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

(1)服务项目类

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(2)非疾病治疗项目类

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

②各种减肥、增胖、增高项目。

③各种健康体检。

④各种预防、保健性的诊疗项目。

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

(3)诊疗设备及医用材料类

①应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

④省物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。

(4)治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

③近视眼矫形术。

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(5)其他

①各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

21、省直基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些?

(1)诊疗设备及医用材料类

①应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(Y-刀,Ⅹ-刀)、心脏及血管造影Ⅹ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪等项目,个人自付20%后按基本医疗保险待遇规定执行;医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目,个人自付30%后按基本医疗保险待遇规定执行。

②体外震波碎石与高压氧治疗,个人自付30%后按基本医疗保险待遇规定执行。

③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料,按国产普及型价格,个人自付30%后按基本医疗保险待遇规定执行。

④一次性医用材料按物价部门规定的不可单独收费的,不能重复收费;可单独收费的,参保人员个人自付10%;医用特殊材料,参保人员个人自付30%后按基本医疗保险待遇规定执行。

(2)治疗项目类

①血液透析、腹膜透析,个人自付10%后按基本医疗保险待遇规定执行。

②肾脏、心脏瓣膜,角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植,个人自付30%后按基本医疗保险待遇规定执行。

③心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目,个人自付30%后按基本医疗保险待遇规定执行。

22、省直基本医疗保险基金不予支付的服务设施费用有哪些?

省直基本医疗保险基金不予支付的服务设施费用,主要包括:

(1)就(转)诊交通费、急救车费;

(2)空调费、电视费、电话费、门诊中药煎药费、电冰箱费、微波炉费、取暖费、电炉费、药引子费、婴儿保温箱费、食品保温费、产妇卫生费(卫生纸、棉垫等)、损坏公物赔偿费、医疗单据费(记账单费)。

(3)病床环境和病人使用物品的清洁卫生费用及消毒费用。

(4)膳食费、陪护费(含陪护人所有的床位费)、护工费、洗理费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

23、省直基本医疗保险普通病床应具备什么条件?

(1)三级医院、二级医院:备有床、床头柜、床垫、被褥、床单、被套、枕头、枕套、住院服、脸盆、暖水瓶。一级医院(包括社区卫生服务中心):备有床、被褥、床单、被套、枕头、枕套、脸盆、暖水瓶。

(2)门诊床位应提供被、褥、床单、枕头、枕套等用品。

24、省直基本医疗保险干部病房应具备什么条件?

除三级医院应备有的设备外,还应设有卫生间等设备。

25、省直基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些?

基本医疗保险规定范围外的(即三个目录外的)药品、检查、治疗费用。

临床验证的药品及新型医疗设备、仪器,刚刚投放到临床的检查项目和美容、保健、特需治疗等项目及费用。

26、什么样的医疗费属于医保范围内的合理医疗费?

按基本医疗保险三个目录规定的范围在医院和药店所发生的医疗费用。

27、新调入人员或重新上岗人员如何办理参保登记?

参保单位新调入或重新上岗人员由单位代办员通过“金保基层平台”软件录入,在基本信息下“个人基本信息”里将新参保人员录入,然后存盘并打印两份盖章,省医保局办理参保手续。

28、省直参保人员有变动时怎么办?

参保人员在省直范围内调动工作的,先由调出单位代办员到医保局办理医疗保险停保手续,再由调入单位代办员持机构编制管理证,填写《省直医疗保险参保人员变动审批表》到省医保局办理调入和个人账户转移手续。欠医疗保险费的,由原单位缴清,否则不予办理转移手续。

参保人员跨省直范围调动工作的,与医院结算完后,由单位代办员填写《省直医疗保险参保人员变动审批表》,携带《省直医疗保险卡》办理调出手续。省医保局出具个人账户转移单,将其医疗保险个人账户余额转到原单位,由原单位发给本人。

参保单位新退休、提职、晋级人员在填写《省直医疗保险参保人员基本情况变动审批表》后,还应提供退休审批表、提职晋级文件等有关文件材料。经核实后,调整其参保档案。

参保人员如有死亡、判刑、解除或终止劳动合同等情况的,与医院结算完后由参保单位持死亡证明、法院判决书、单位与其解除劳动关系通知及《省直医疗保险卡》等有关材料及复印件,到省医保局办理注销医疗保险登记。从办理之日的下月起停止缴纳基本医疗保险费。

参保单位因参保人员工作变动提出停保申请的,应及时到省医保局填写《省直医疗保险参保人员变动审批表》,并出示单位相关文件及本人申请,方可办理停保手续,医疗保险费从办理之日的下月起停止缴纳。

省医保局每月15日至25日受理变动业务。

29、医疗保险个人账户资金是如何组成的?

(1)在职职工个人缴纳本人上年度工资收入的2%。

(2)从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取的30%左右部分。按以下标准具体划入:45岁以下(含45岁)的职工本人上年工资收入的3.1%;45岁以上至退休年龄的职工为本人上年工资收入的2%;退休人员为本人上年退休金的5%。

(3)按规定计入的利息。当年筹资的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月同期整存整取利率计息。

(4)参保单位为本单位参保人员缴纳的铺底资金。

个人账户可结转使用,本金和利息归个人所有,可依法继承和随工作调动一并划转。

30、什么是铺底资金?

为解决省直医疗保险启动初期个人账户资金积累过少的问题,省医保有关政策规定参保单位可以根据单位实际情况对本单位参保人员连续三年实行医疗补助,这项资金叫做铺底资金。

31、铺底资金如何使用?

铺底资金直接划入个人账户内,使用方式与个人账户的使用方式相同。

32、《省直医疗保险卡》有哪些作用和内容?

《省直医疗保险卡》是参保人员就医、购药时费用结算的信用凭证。个人账户用于记录参保人员个人缴纳的基本医疗保险费和从用人单位缴费中按规定划入的基本医疗保险费以及利息等金额。记录参保人员在规定范围内费用支出情况,并反映个人账户的余额。也就是说,《省直医疗保险卡》记载参保人员医疗保险档案资料,个人账户资金医疗费使用情况。

33、医疗保险个人账户的使用范围如何确定?

医疗保险个人账户可支付参保人员的规定范围内门诊医疗费、定点零售药店的药费和住院时政策规定的个人自付部分的医疗费。个人账户上的资金不足的,由个人用现金支付。

34、《省直医疗保险卡》是如何管理的?

《省直医疗保险卡》由省医保局统一制发,由参保人员个人保管使用,不得转借他人。定点零售药店和定点医疗机构在参保人员购药、挂号、就诊、收费、住院时核验《省直医疗保险卡》,发现伪造、冒用的,扣留其《省直医疗保险卡》,并及时通知省医保局。

省医保局工作人员对参保人员个人账户擅自修改,造成基金损失的,不仅要追回损失的基金,还要视情节轻重,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。参保人员伪造个人账户,篡改个人账户数据,要给予行政处分或依法追究刑事责任。

省医保局为每一位参保人员设置”个人账户”明细账。欠缴基本医疗保险费的参保单位及其职工个人,欠费期间暂停记载个人账户资金。个人账户结存额照章计息,并可继续使用。待补齐欠费和滞纳金后,补记个人账户。参保人员由于各种原因中断缴纳基本医疗保险费,其个人账户由省医疗保险经办机构予以保留,个人账户余额照章计息,并可继续使用。

35、医疗保险个人账户及相关政策如何查询?

参保人员有权查询本人医疗账户资金的有关情况,对个人账户有异议的,可以向经办机构申请复查。参保人员可持《省直医疗保险卡》随时到定点医疗机构、定点零售药店和省医疗保险经办机构对本人个人账户资金进行充值和查询。省医保局如实告知参保人员个人账户资金收入、支出和结余情况,并提供多种形式的查询服务,接受参保人员和社会监督。个人账户在本人没设密码之前的初始密码为1234,参保人员可以持本人《省直医疗保险卡》到经办机构设立自己的密码,以防在省直医疗保险卡丢失时资金流失。

医疗保险卡个人账户余额或相关省直医疗保险政策查询方式主要有以下几种:

(1)登陆http://www.hl.lss.gov.cn/hljsyb/查询;

(2)到省医保局及定点医院和定点零售药店查询。

36、《省直医疗保险卡》如何挂失及补办?

《省直医疗保险卡》损毁及遗失,应由参保人员凭本人二代身份证及时到省劳动保障信息中心(开发区千山路1号),重新办理医疗保险卡。参保人员不按规定补办医保卡出现的后果由参保人员本人自行承担。

37、医疗保险个人账户如何转移?

省医疗保险经办机构按规定为统筹地区内流动的参保人员核转基本医疗保险关系。对跨统筹范围调动的参保人员,省医保局出具《个人账户转移单》,将其医疗保险个人账户余额转到原单位,由原单位发给本人。

38、医疗保险个人账户如何注销?

参保人员死亡,与医疗结算完后,其个人账户由医保局负责注销,个人账户余额由其继承人依法继承。省医保局出具《个人账户转移单》,将其医疗保险个人账户余额转到单位,由单位发给继承人。没有继承人的,由参保单位出具证明,省医保局将其个人账户余额转入基本医疗保险统筹基金。

参保人员出国(境)定居的,注销其个人账户,将其医疗保险个人账户余额转到原单位,由原单位发给本人。

39、省直参保人员统筹基金是如何组成的?

省直参保人员统筹基金是从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取划入个人账户30%左右部分之后的剩余部分,统筹基金由经办机构统筹使用,集中管理,统一调剂。

40、省直参保人员统筹基金如何使用?

统筹基金用来支付起付标准以上最高支付限额以下的住院、门诊特殊疾病及特殊治疗、急诊(指急诊住院治疗的患者)、异地转诊转院、易地居住、工伤、生育等医疗费用。

41、省直参保人员门诊就医的方式有几种?

门诊就医有三种方式:普通门诊、门诊特殊疾病、门诊特殊治疗。

42、普通门诊如何就医?

参保人员持《就诊手册》、医保卡到定点医院省直医保窗口挂号→医保诊室或专科诊室→持“医保卡”和处方划价、医保收款处刷卡交费(医保规定内的由个人账户支付;医保规定外的费用由参保人员现金支付)→医保药局取药,或到有关科室做检查,最后持相应的检查结果到其相关性的就诊诊室确诊和处置。

43、省直参保人员“挂号费”和自然人“挂号费”有异同吗?普通挂号费一般多少钱?

参保人员挂号费和“自然人”挂号费一样,没有区别。普通挂号费一般2.5元(贰元伍角整)。

44、省直参保人员门诊特殊疾病指的是什么?具体诊断标准是什么?

省直门诊特殊疾病是指规定在门诊治疗的“十八种疾病”包括:重症冠心病、陈旧性心梗、风心病、高血压合并症、肺原性心脏病、糖尿病合并症、大面积脑梗塞、脑出血后遗症、肝硬化、慢性再生障碍性贫血(慢性期)、(11)精神分裂症;(12)系统性红斑狼疮(SLE);(13)癫痫;(14)帕金森病(PD);(15)慢性(重度)病毒型肝炎;(16)肺结核(重症);(17)类风湿性关节炎;(18)慢性阻塞性肺病。 

门诊十八种特殊疾病的认定标准如下:

一、重症冠心病

诊断范围界定在以下四型:1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。

(一)心绞痛型冠心病

1、有典型症状和体征。(心绞痛严重程度分级3.4级,但仅供参考)

2、典型心电图或(排除其他因素的)心肌酶学改变。

3、冠脉造影:单支狭窄程度≥70%(左主干≥50%);或两支以上狭窄均50%。

4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。

具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。

(二)陈旧心肌梗死(见后单列)

(三)缺血性心肌病型冠心病

1、心脏扩大(排除其他疾病所致的心脏扩大,对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑)。

2、心力衰竭3、4级。

3、心律失常(比较明显的心律失常,如出现短阵室速,24小时室早≥5000个)。1+2+3符合诊断标准。

(四)猝死型心脏病

有发病的确切证据,经抢救存活者。

二、陈旧性心肌梗死

1、具有典型急性心梗病史(心电图、酶学改变等)。

2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。

3、放射核素检查显示梗死后斑痕。

4、冠脉造影,见三支冠脉中任何一支完全阻塞。

(具备1+2基本条件,再加3或4任何一项符合诊断标准。)

三、风心病

1、心脏彩超诊断。

2、典型临床症状体征,心功能3级。

(联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全)。

1+2符合诊断标准。

四、高血压合并症

原则界定在按原发性高血压危险度的分层,属极高危险组。(1)血压水平(持续)3级(收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。(2)高血压的1~2级伴靶器官损害。

要求:靶器官损害:心脏疾病(左心室肥大,心绞痛、心肌梗死,即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭);脑血管疾病(脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果);肾脏疾病(蛋白尿或血肌酶升高);周围动脉疾病;高血压视网膜病变(≥3级)。具备上述任何一条均符合诊断标准。

五、肺原性心脏病

原则界定在肺、心功能代偿期(包括缓解期)。

1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。

2、咳嗽、咳痰或喘息。

3、肺气肿体征、或伴肺内水泡音。

4、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变。

5、心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。

6、血气分析显示:动脉血氧饱和度下降,二氧化碳分压增高;肺原性心脏病肺心功能代偿。

六、肝硬化

1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。

2、门静脉高压症(脾大、腹水、侧支循环的建立,如食道和胃底静脉曲张等)。

3、肝功能(化验单)改变(相关酶学,白、球蛋白、胆红素)。

4、血液常规检查。

5、彩色B超(肝、脾、门、脾静脉数值)。

6、CT或MRI证明有肝硬化。

7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。

(其中2、4、5、7、为可参照的硬性指标)。

七、脑梗塞

1、指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中,患者表现为病灶对侧完全性偏瘫,偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹,可有头疼和意识障碍,呈进行性加重。

2、大面积脑梗塞经积极抢救治疗留有偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲、言语障碍。

3、脑梗塞伴有明确功能障碍(大面积脑梗塞指梗塞面积超过4C㎡,或超过一个脑叶)。

八、脑出血

1、有脑出血病史。

2、恢复期指脑出血后2个月至数年,临床表现可有偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍、继发性癫痫等。

九、糖尿病合并症

原则界定在糖尿病伴慢性并发症。

(一)糖尿病合并血管病变。

大血管病变已有其他专病涵概,可不在此范围。重点放在对微血管病变的认定。

1、达到糖尿病肾病4期(临床肾病)。

(参考症状与体征:高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血。尿蛋白定性阳性、管型尿)。

2、糖尿病视网膜病变达到2级(含2级)以上糖尿病眼底表现。

具备1、2任何一条均可诊断。

(二)糖尿病合并神经病变。

1、伴肢端感觉异常。

2、肌电示感觉,运动神经传导速度减慢。

具备1+2可做诊断。(对排尿障碍、尿潴留、残余尿等症状仅供参考)。

(三)糖尿病合并较严重的慢性感染或消耗性疾病。能够做出明确诊断的肺结核(非稳定期),糖尿病足,恶性肿瘤等。

十、慢性再生障碍性贫血

在已确诊为“慢性再生障碍性贫血”基础上,须具备

(1)临床症状与体征,感染轻、出血轻、贫血轻。

(2)实验室—血常规中性粒细胞数≥1.5*109/L

血红蛋白≥80g/L

血小板≥50*109/L

十一、精神分裂症

(1)体征

1、反复出现的言语性幻听。明显的思维松驰,言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏。

2、思维被插入,被撤走,被播散,思维中断,或强制性思维。

3、或被动、被控制,或被洞悉体验。

4、原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想。

5、思维逻辑倒错,病理性象征性思维,或词语新做。

6、情感倒错,或明显的情感淡漠。

7、紧张综合征,怪异行为,或愚蠢行为。

8、明显的意志减退或缺乏。

9、行为退缩,生活自理差。

同时具备4条以上。

(二)病程

1、满三年以上(含三年)精神病史,出具有精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历。

2、无病历者,需要提供相关诊断检查资料,并经哈尔滨市第一专科医院会诊小组出具会诊诊断。

需同时符合(一)(二)条。

十二、系统性红斑狼疮(SLE)

1、原因不明低热,关节酸痛(关节炎)乏力

2、皮肤损害:面部碟形红斑、盘状红斑、指趾上斑点状瘀斑及萎缩

3、口腔或唇见溃疡、糜烂

4、光敏现象

5、多系统受累,如:

①肾脏损害,肾炎及肾病综合征表现

②浆膜炎(胸膜炎或心包炎)

③神经系统改变,各种神经症状,情感障碍(幻觉、抑郁)狼疮脑病表现(癫痫发作…)

④食欲不振、肝肿大、肝功能异常

6、血液异常、白细胞减少、血小板减少、贫血、血沉加快

7、尿蛋白阳性(++以上),或管型尿

8、免疫学异常

①抗核抗体阳性

②血清中可检出各种自身抗体,如:抗单链dsDNA抗体(+)、抗双链dsDNA抗体(+)、抗Sm抗体(+)、抗RNP抗体(+)、抗SSA/RO抗体(+)、抗SSB/La抗体(+)等。

至少符合上述8项指标中的4项可确立诊断。

但应注意有时SLE,也可和其他几种结缔组织病并存。

十三、癫痫

癫痫应涵盖原因不明的特发性癫痫,和因脑病内各种明确病变或损伤所致的症状性癫痫。

诊断依据:

1、有可靠目击者提供的详细发作过程和表现。

2、脑电图(EEG)或视频脑电图(Video-EEG)见尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等痫样放电表现。

3、癫痫病史»1年。

4、可见某些脑结构异常或病变(外伤后、囊虫)。

5、需排除某些疾病引起的癫痫症状发作(脑病、脑炎、低血糖、低血钙、药物中毒等)。

符合上述1、2、3条可以诊断。4和5为参考条件。

十四、帕金森病(PD)

一、主要标准:

1、四项主征----①静止性震颤;②肌强直;③运动迟缓;④姿势步态障碍。

至少具备上述4项中的两项且①、②项中必须具其一。

2、病史»1年

二、次要指标:

1、中老年发病,缓慢进行。

2、左旋多巴治疗有效。

3、患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位低血压、锥体系损害和肌萎缩。

符合上述两项主要标准和三项次要指标中的两项就可以诊断,但要注意次要指标中第三项要求。

十五、慢性(重度)病毒型肝炎

一、参阅门诊后住院病历,肝炎病程超过半年以上。

二、肝功能指标至少有3项(含3项)以上异常,其中包括血清ALT和AST反复或持续升高,ALT和/(或)AST>2倍正常值上限,白蛋白降低或A/G比值异常,丙种球蛋白升高。除前述条件外,凡白蛋白<32g/L->35g/L,胆红素>2-5倍正常值上限,凝血酶原活动度70-60%,胆碱酯酶≤5400u/L-4500u/L,4项监测中有一项达到上述成都着即可诊断。

三、病历记载有明显或持续乏力、食欲不振、腹胀等肝炎症状,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大且无门静脉高压症。

四、影像检查出现慢性肝炎的相关表现,如肝脏B超可见:肝内回声增粗,边缘及轮廓异常,肝脏和(或)脾脏轻度肿大肝弥漫性病变。

五、乙、丙肝病毒基因定量检测:

1、乙肝HBsAg阳性,HBeAg阳性,HBcAb阳性,或HBsAg阳性,HBeAb阳性,HBcAb阳性。丙肝抗HCV抗体阳性。

2、病毒直接标志物检测:乙肝HBV-DNA阳性,(HBeAg阳性,HBV-DNA≥105;HBeAg阴性,HBV-DNA≥104)。丙肝HCV-RNA阳性。

判断:必须具备一、二条和三、四、五条中的任何一项即可作出诊断。

治疗药物(医保目录内药品):

1、抗病毒药物:首选核苷酸类的药物,拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦(乙型肝炎)、利巴韦林(丙型肝炎)

2、保肝降酶:水飞蓟宾、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸肝胺、肝乐、还原型谷胱甘肽

十六、肺结核(重症)

一、诊断标准

参考住院病历(近一年),并符合下列条件之一:

1、长期慢性排菌

(1)一年以上

(2)肺CT:病变达两个肺野或以上

2、毁损肺

(1)一侧毁损,对侧伴活动性病灶

(2)肺功能:最大肺活量60%以下

(3)合并慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭

必须同时具备(1)(2)或(1)(3)项。

3、耐多药或多耐药

(耐药性必须包括“雷米封”和“利福平”)

二、相关检查检验项目(不是必检项目,可根据病情选择)(作为诊断参考)

1、肺CT2、痰结核菌涂片

3、痰结核菌培养+药敏4、肺功能

5、心电图6、心脏超声

7、血气分析8、X线胸片

注:是否排菌必须经痰结核菌培养和药敏实验。

该病种鉴定必须由市级(含市级)以上专科医院进行。

十七、类风湿性关节炎

一、参考住院病历(近一年),有类风湿性关节炎病史,(如持续性和对称性关节疼痛和压痛,关节肿胀,晨僵,关节畸形,骨质疏松以及关节外病变)。

二、血液及细胞学检查

类风湿因子抗环瓜氨酸肽抗体(CCP).联合抗角蛋白抗体(AKA).葡萄糖6-磷酸异构酶(GPI)

三、X线或CT或核磁共振出现影像学改变。

治疗药物(医保目录内药品):

1、非甾体抗炎药

安康信 乐松 扶他林

2、缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂

甲氨蝶呤 来氟米特 柳氮横吡啶环磷酰胺

3、糖皮质激素

加强龙

4、免疫及生物治疗

类克

5、中药治疗

雷公藤 帕夫林

6、治疗继发骨质疏松的药物

钙尔奇D罗盖全 阿发迪三 福善美

十八、慢性阻塞性肺病

一、有慢性咳嗽.咳痰病史多年,有相关危险因素史(如吸烟等),并出现七段或呼吸困难等症状。

二、胸部X线或胸部CT出现肺气肿德影像学改变,并除外其他慢性肺部疾患。

三、肺功能检查:吸入支气管舒张剂FEV1/FVC<70%、FEV1%<80%预计值(中度.重度或极重度)。

治疗药物(医保目录内药品):

1、控制感染:急性加重并有脓性痰时是应用抗生素德指标。如B-内酰胺(头孢霉素.阿莫西林)喹诺酮类 大环内酯类

2、祛痰止咳:盐酸氨溴索N-乙酰半胱氨酸惠菲宁口服阿斯美 苏黄止咳胶囊

3、解痉平喘:氨茶碱 多索茶碱 异丙托溴铵气雾剂 噻托溴铵粉吸入剂 布地奈德/福莫特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松沙丁胺醇气雾剂甲强龙片

4、免疫调节治疗:乌体林斯斯奇康泛福舒片

45、省直参保人员认定“十八种疾病”需要办理什么手续?怎么办理?

凡参保人员符合“十八种疾病”之一者均可由单位代办员持介绍信、该参保人员的近期住院复印病历、检查单等相关资料、2张近期1寸照片到省医疗保险管理中心医疗监督科进行初审(如同时患“十八种疾病”之二、之三者,以病情最严重、临床用药最频繁的疾病为主,只能申报一个病种)。初审符合规定后由省医疗保险管理中心指定医院和专家进行检查和复审,合格后由医疗监督科发给《门诊特殊疾病》就诊手册。专家认定费用由参保人员负担。

46、省直参保人员门诊“十八种疾病”是否随时发生,随时办理?

根据省直医保统筹基金的支付能力和运行情况及办理程序要求,目前省直参保人员门诊“十八种疾病”办理只能在一个年度内办理1-2批人员。

47、省直参保人员同时患有“十八种疾病”中的两种以上疾病,能同时申办几种?

对于“十八种疾病”患者同时患有其中多种者,以病情最严重、临床用药最频繁的疾病为主,只能申办一种疾病。

48、省直参保人员门诊“十八种疾病”如何报销?一个年度限额多少?

门诊“十八种疾病”每年报销一次(每年12月1日-20日),由单位代办员携带参保人员所发生的现金垫付的医疗费票据、“特”字门诊就诊手册(最重要的是票据和手册中处方要一致)、用药检查明细等相关资料到省医疗保险管理中心医疗监督科审核,按规定报销,其办法是:

经过批准需在门诊治疗的特殊疾病,医疗费由参保人员先行垫付,年底报销。在基本医疗保险支付范围内的医疗费,参保人员自付20%,基本医疗保险统筹基金支付80%,不设起付线。基本医疗保险统筹基金对每人每年最高支付金额为5000元,超出部分由参保人员个人负担。

49、省直参保人员门诊“十八种疾病”的患者疾病加重怎么办?如何结算?

门诊“十八种疾病”的患者如病情加重可以住院治疗,按基本医疗保险规定执行。住院期间不能发生门诊“十八种疾病”的医疗费用。

50、什么是门诊“特殊治疗”?

门诊“特殊治疗”即在门诊进行的肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异反应治疗,以上三种治疗统称门诊“特殊治疗”。

51、省直参保人员门诊“特殊治疗”有什么规定?

恶性肿瘤的患者经医生证明需在门诊进行放疗或化疗者可以按规定支付医疗费用;尿毒症的透析可以在门诊进行,但每次所用的药物及治疗必须是与其病情相关的;肾移植术后抗排异用药必须是《药品目录》内的抗免疫用药。

52、省直参保人员门诊“三种治疗”能随时申报、随时办理吗?需要什么手续?

门诊“三种治疗”可随时申报,随时办理。但要经主治医生出具下步治疗方案及证明,由单位代办员携带病历复印件和相关材料到医保局办理。

53、省直参保人员门诊“特殊治疗”如何就医?

门诊“特殊治疗”申请批准后,由参保人员现金垫付。在门诊治疗期间每次的治疗、检查经过、明细应详细记录在“特”字就诊手册中,票据和处方要一致。

54、省直参保人员门诊“特殊治疗”如何报销?

门诊“特殊治疗”按最新规定可以按月报销,每月的前5个工作日由单位代办员携带参保人员现金垫付所发生的医疗费用(相关医疗费用)及处方明细、票据到医保局医疗监督科审核按规定报销。

55、省直参保人员门诊“特殊治疗”的报销标准是什么?

门诊“特殊治疗”在医疗保险范围内的医疗费用:

门诊特殊治疗包括肾移植术后抗排异用药、肾透析和癌症门诊放化疗,在基本医疗保险支付范围内的门诊医疗费,由基本医疗保险统筹基金支付90%。

56、省直参保人员门诊“特殊治疗”中恶性肿瘤放化疗及有关药物指什么?

恶性肿瘤的放疗(仪器)、化疗(药物)按基本医疗保险规定的范围执行,超出范围的药品不予报销。

57、省直参保人员“三种治疗”如办理门诊手续,可以再住院吗?住院后门诊手续怎么办?“特殊治疗”(三种治疗)在门诊进行时,不可以住院,如住院治疗可停止在门诊的一切治疗手段(只选其一)。出院时,按医生指导下,可重新办理门诊“特治”手续。

58、省直参保人员门诊就医时,个人账户中的资金用完怎么办?

基本医疗保险在门诊就医时,如个人账户的资金用完后,可由现金支付。

59、省直参保人员发生在定点医疗机构门诊急诊怎么办?抢救费用可使用统筹金吗?

门诊急诊在定点医院发生的医疗费用,由个人账户冲减,在非定点医院发生的医疗费用(须在48小时内通报省医保局审核监督处,电话:87130235)按定点医院门诊的规定执行。

在门诊发生经抢救无效死亡并符合医保待遇规定的医疗费用,由个人账户支付,不足部分由统筹金给予支付80%。

60、省直参保人员发生在非定点医疗机构急诊患者如何报销?

发生在非定点医院并按规定时限到经办机构办理登记手续的急诊住院治疗者,其在非定点医院发生的医疗费用按住院标准结算,但在起付线以上,最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围内的,个人负担比例提高10%。

61、省直参保人员定点医疗机构就医如何办理住院手续?

参保人员经门诊经治医生诊断需要住院的,参保人员应携带《就诊手册》和医保卡到住院处医保住院窗口办理住院手续,同时“册”和“卡”一并留下,出院时返还。

62、省直参保人员住院押金为多少?为什么要交住院押金?

参保人员在定点医院住院,住院首次押金最高限额2000元(如在住院期间使用的药品和检查都为医保外或乙类药及部分支付的检查项目则需另再续交押金)。按国家医保文件规定,住院押金主要支付起付线部分、个人支付医院等级挂钩比例部分、自费部分。如自付金额超过押金数额时,可相应增收押金,但绝不能全程押款。

63、什么是统筹金的起付标准?

统筹金的起付标准即通常所说的基金给付的“门槛”,指参保人员住院时发生的医疗费用由统筹金支付参保人员的合理医疗费用前,参保人员按规定需先用个人账户支付或个人自付一定数额的医疗费用后,统筹金才开始按规定的一定比例给付标准。

64、什么是统筹金的最高支付限额?

最高支付限额就是通常说的“封顶线”,是参保人员使用统筹金的最高额度,省直基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。最高支付限额以上的医疗费统筹金不予支付,所需费用通过大额医疗费用补助及其他途径解决。

65、起付标准可不可以用个人账户支付?

可以。

66、省直参保人员住院时基本医疗保险统筹金的起付标准是多少?最高支付限额是多少?参保人员在住院时,首先自付起付标准的费用,根据医院的等级规定起付标准。即三级医院为720元,二级医院为480元,一级医院为240元。一年多次住院起付标准依次降低100元,住院三次以上均与第三次住院标准相同。在起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用,根据医院的不同等级来支付,三级医院:统筹基金支付88%;二级医院:统筹基金支付91%;一级医院:统筹基金支付94%,退休人员个人自付比例分别降低三个百分点。67、省直参保人员大额医疗费补助的最高支付限额是多少?医疗费支付标准是什么?

参保人员在一个年度内发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,并在25万元以下的医疗费用,由大额医疗补助资金支付规定费用的90%,其余10%由个人自付。

68、省直参保人员住院结束后,能及时办理出院手续吗?怎么办理?

参保人员住院结束后,可直接到住院处“结算室”办理出院手续。统筹金支付部分由医院垫付,每月由医院和医疗保险管理中心结算(个人自付部分由现金支付)。

69、省直参保人员如何办理异地转诊转院?

参保人员如需转诊转院,需先由医大一院、医大二院、医大三院(肿瘤医院)、医大四院经治医生提出科主任同意并提出转诊转院理由(如疑难病、医疗技术水平及设备不具备等)由医院医保办同意后到省医保局审批,即可办理转诊转院手续。

70、省直参保人员异地转诊转院医疗费用的支付标准是什么?

转诊转院的审批。参保人员办理转诊转院时,须哈医大附属第一、二、三、四院科室出具转院手续,经医院医保办同意,并经省医保局审批后,方可进行转诊转院治疗。

市内转诊转院按再次住院标准进行结算。异地转诊转院时,门诊医疗费用报销标准同省直在哈人员门诊特殊疾病医疗费报销标准,住院时起付标准与省直同级定点医疗机构相同。在起付线以上、最高支付限额以下的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用,根据医院的不同等级支付:三级医院统筹基金支付80%;二级医院统筹基金支付85%;一级医院统筹基金支付90%。

71、省直参保人员到定点药店购药需要用医生处方吗?

参保人员到定点药店购买非处方药不需医生处方,可持“医保卡”直接到药店购买(十八种疾病及三个治疗的患者必须持处方)。

72、省直参保人员在定点药店购药,用个人账户卡可以购买保健、滋补品、医疗器械吗?不能用“卡”购买保健、滋补品、医疗器械等。

73、省直参保人员门诊“特”病、“特”治购药可以到药店去吗?

门诊“特”病、“特”治原则上只能在门诊进行,但经医保局允许的特殊情况除外(如肾移植、十八种病特定药店)。

74、省直参保人员中的易地居住人员如何办理就医手续?

参保人员在异地居住的,可由单位代办员到医疗保险管理中心填写《易地居住申请表》,并由参保人员本人提供所居住地三所医院(自己选择)。办理完成后按其三所医院发生的费用结算。

75、省直参保人员易地居住后医疗费用什么时间报销,如何报销?

异地居住人员的住院支付标准与省直在哈参保人员住院支付标准相同。

每月前5个工作日由单位代办员携带异地居住人员发生的住院费用票据及病历复印件到省医保局统一报销。

76、易地居住的离休人员如何在异地药店购药?

易地居住的离休人员可以在异地定点药店购药,所支出的费用先由现金垫付,每个季度由其单位代办员持有效票据到省医保局核销。

77、省直参保人员因公出差突然发病怎么办?其医疗费用怎么报销?

因公出差突然发病可以在出差地就医(但在48小时内通报省医保局审核监督处,电话:87130235,有急诊字样),所发生的医疗费用门诊由个人账户冲减,住院按省直同级医院住院标准结算。报销时应携带病历复印件、医疗费用明细及票据。

78、省直参保人员发生在非定点医院的医疗费能报销吗?

非急诊在非定点医院发生的费用不能报销。

79、省直参保人员在外地旅游时,突然间得病怎么办?

参保人员在外地旅游,突然发病可以就地治疗(但在48小时内通报省医保局审核监督处,电话:87130235,有急诊字样),所发生的医疗费用回当地省医疗保险经办机构报销(病历复印件、费用明细、票据等要齐全)。

80、省直参保人员中驻外机构人员如何就医?如何结算?

对异地居住和长期驻外地人员,按季将其个人帐户资金通过汇入个人结算账户方式发放给个人,用于门诊医疗和药店购药费用支出。长期驻外住院的参保人员在一个年度内发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、25万元以下医保内的医疗费用,由大额医疗费用补助资金支付90%。

81、省直离休人员个人账户的组成?

省医疗保险经办机构为每位离休人员、老红军建立个人账户。筹资标准提高为34000元的离休干部个人账户全年划入总额为11500元;筹资标准提高为30000元的离休干部个人账户全年划入总额为5600元;筹资标准提高为24000元的离休干部个然账户全年划入总额为4500元。离休干部个人账户资金原则上按一个年度分两次划入。

82、省直离休人员的个人账户如何使用?

离休人员可持医保卡和《就诊手册》去省直所有定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药,并由医保卡资金支付符合规定的就医、购药费用。

83、省直离休人员个人账户年终结余怎么办?

个人账户本金和利息归个人所有,其年终结余部分可以结转使用,也可依法继承。

84、省直离休人员个人账户资金用完怎么办?

当离休人员个人账户用完后,由定点医院先行垫付。

85、省直离休人员住院定点医疗机构的包干基金是如何组成的?

从征缴的省直离休人员的医疗基金中划入个人账户后剩余部分包干给离休人员本人所选择的定点医疗机构,主要用于支付离休人员住院时所发生的医疗费用。

86、省直离休人员住院定点医疗机构是如何确定的?

为保证省直离休人员的医疗待遇不降低,省医疗保险经办机构确定九所三级甲等综合性医疗机构(哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、二一一医院、黑龙江省医院、黑龙江省中医院(祖研)、哈尔滨市第一医院、黑龙江省中医药大学附属第一医院、黑龙江省中医药大学附属第二医院)作为离休人员的住院定点医疗机构。离休人员可在其中自选一所作为本人住院就医的定点医疗机构,自选定点医疗机构当年不允许更改。

87、省直离休人员自选的定点医疗机构何时可以更改?

省直离休人员若想改换自己住院定点医疗机构,可以于每年11月末填写《特殊人员选择定点医疗机构登记表》交到单位,由单位代办员于12月初交到省医保局,办理更改手续,于次年初就可以到更换的定点医疗机构住院就医。

88、省直离休人员如何就医?

门诊:离休人员可持个人账户和《就诊手册》去省直所有定点医疗机构门诊治疗和定点零售药店购药,并支付符合规定的医疗费用。门(急)诊一次处方限量3-5天药量;慢性病7-10天药量(较重慢性病可开一个月药量)。在定点零售药店的一次购药量最长不能超过一个月量。

住院:离休人员住院时,需持《就诊手册》、医保卡和本人选定的住院定点医疗机构开具的入院通知单到住院外办理手续,医疗机构管理人员收存患者的《就诊手册》和医保卡(出院结算时返还)。病人出院时只能带与病情有关的继续治疗药品,药量一般控制在7日量之内。已开药品尚未用完期间,不得重复开药。

89、省直离休人员使用乙类药品和部分支付诊疗项目时如何支付医疗费?

离休人员使用乙类药品和部分支付诊疗项目时,离休人员无需自付基本医疗保险所需个人自付部分。

90、省直离休人员住院时是否用交押金?医院在收取自负部分金额时怎么办?

省直离休人员住院时不交住院押金。定点医院机构向离休人员提供由个人支付费用的诊疗项目、医疗服务项目和药品时,应征得离休人员本人或家属签字同意,否则离休人员有权拒付费用。

91、省直离休人员住院时使用统筹金是否有起付线和最高支付限额?

省直离休人员住院时使用统筹金没有起付线和最高支付限额。定点医疗机构对离休人员应做到“合理检查,合理治疗,应治必治”。

92、省直离休人员住院时自己需承担哪些医疗费用?

省直离休人员住院时所发生的三个目录之外的医疗费用需自己承担。如:《药品目录》外的药品费用、自付部分的诊疗项目、超出医疗服务设施标准的部分等。

93、省直离休人员急诊怎么办?

省直离休人员因急诊无法到定点医疗机构就诊,可就近在非定点机构救治,但需要在48小时内(法定假日顺延)由单位代办员到离休人员本人定点医疗机构办理急诊审批、登记手续(待病情平稳后,需返回本人定点医疗住院治疗),其在非定点医疗机构的医疗费用先由现金垫付。治疗终结后,再由单位代办员持相关手续及有效票据到离休人员本人定点医疗机构按规定报销医疗费。

94、省直离休人员如何办理转诊转院手续?

省直离休人员在定点医疗机构住院治疗需转诊转院的,由定点医疗机构审批,并开具转诊转院证明后方可办理转诊转院手续。转诊转院的医疗费用先由个人现金垫付,治疗终结后,由单位代办员持相关手续及单据定期到定点医疗机构按规定报销医疗费。未经批准自行转院者费用自理。

95、省直离休人员中易地居住人员如何就医?

易地居住的离休人员异地三所定点医院就诊时,所发生的医疗费用先现金垫付,按季由单位代办员持有效票据到省经办机构指定的定点医疗进行核销。

96、当省直离休人员住院定点医疗机构包干基金超支时怎么办?

离休干部筹资标准调整后,定点医疗机构年度内离休干部医疗费如有超支,超支额在医院包干金额20%(含20%)以内部分,由定点医疗机构和省级财政各承担50%,超支额在20%以上部分,全部由定点医疗机构承担。

97、享受“工伤”医疗待遇的人员怎么就医?就医后怎么报销?

发生工伤后,应到定点医疗机构进行治疗,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,待伤情稳定后转回定点医疗机构继续治疗。除急诊外,在非定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。

职工在工伤确认之前发生的医疗费用,先由用人单位垫付,待工伤认定完成后到工伤处核销;如住院期间完成工伤认定,由用人单位及时送达医保局工伤处,在系统中登记后由定点医疗机构垫付医疗费用。

在外地发生工伤的,应优先选择事故发生地工伤定点医疗机构治疗,用人单位要及时向工伤处报告职工的伤情及救治机构情况,并待伤情稳定后转回定点医疗机构继续治疗。

98、发生生育的医疗费用能使用统筹金吗?怎么报销?

在没有参加“工伤、生育”保险前,参保人员“生育”发生的医疗费用实行定额管理,定额标准为:正常产1000元,会阴侧切术1500元,剖腹产3000元,由统筹金支付。实际发生医疗费用低于该标准的,按实际发生额结算。

99、门诊进行的计划生育费用怎么支付?

门诊进行的“计划生育”费用由个人账户支付。

100、省直开展基本医疗保险制度后,普通高等院校在校学生怎么办?

普通高等院校在校学生已纳入城镇居民基本医疗保险。

第二部分 黑龙江省省直医疗保险有关政策

一、《关于进一步加强公务员补助资金支付管理的操作办法》

关于进一步加强门诊公务员补助资金支付管理的操作办法

省直医疗保险各参保单位、定点医疗机构:

为使省直医疗保险门诊公务员补助金得到更好地利用,杜绝攒药、串药、倒卖药品、违规检查等情况的发生,根据《关于调整省直机关事业单位职工医疗保险待遇有关问题的通知》(黑人保发﹝2010﹞89号)相关内容,结合近期公务员补助资金支出情况,特制定本操作办法。

一、省直享受公务员补助待遇的参保人员,在定点医疗机构门诊就医,一次发生超过500元的医疗费用,需经所就医的定点医疗机构医保办负责人审批后方能结算;

二、省直享受公务员补助待遇的参保人员,在一个年度内,门诊公务员补助金累计支付超过5000元以上的医疗费用,由定点医疗机构医保办负责随时监督,核实参保人员的就医情况,并对合理的医疗费用予以审批;

三、省直享受公务员补助待遇的参保人员,在一个年度内门诊公务员补助金累计支付超过10000元的医疗费用,由单位代办员于次年1月31日前持相关票据、就诊手册及处方等相关材料到省医保局进行核销。

本办法自2014年3月1日起执行。

黑龙江省社会医疗保险局

2014年1月23日

,idi-font-weight: bold; mso-ansi-language: ZH-CN">(3)病床环境和病人使用物品的清洁卫生费用及消毒费用。

(4)膳食费、陪护费(含陪护人所有的床位费)、护工费、洗理费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

23、省直基本医疗保险普通病床应具备什么条件?

(1)三级医院、二级医院:备有床、床头柜、床垫、被褥、床单、被套、枕头、枕套、住院服、脸盆、暖水瓶。一级医院(包括社区卫生服务中心):备有床、被褥、床单、被套、枕头、枕套、脸盆、暖水瓶。

(2)门诊床位应提供被、褥、床单、枕头、枕套等用品。

24、省直基本医疗保险干部病房应具备什么条件?

除三级医院应备有的设备外,还应设有卫生间等设备。

25、省直基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些?

基本医疗保险规定范围外的(即三个目录外的)药品、检查、治疗费用。

临床验证的药品及新型医疗设备、仪器,刚刚投放到临床的检查项目和美容、保健、特需治疗等项目及费用。

26、什么样的医疗费属于医保范围内的合理医疗费?

按基本医疗保险三个目录规定的范围在医院和药店所发生的医疗费用。

27、新调入人员或重新上岗人员如何办理参保登记?

参保单位新调入或重新上岗人员由单位代办员通过“金保基层平台”软件录入,在基本信息下“个人基本信息”里将新参保人员录入,然后存盘并打印两份盖章,省医保局办理参保手续。

28、省直参保人员有变动时怎么办?

参保人员在省直范围内调动工作的,先由调出单位代办员到医保局办理医疗保险停保手续,再由调入单位代办员持机构编制管理证,填写《省直医疗保险参保人员变动审批表》到省医保局办理调入和个人账户转移手续。欠医疗保险费的,由原单位缴清,否则不予办理转移手续。

参保人员跨省直范围调动工作的,与医院结算完后,由单位代办员填写《省直医疗保险参保人员变动审批表》,携带《省直医疗保险卡》办理调出手续。省医保局出具个人账户转移单,将其医疗保险个人账户余额转到原单位,由原单位发给本人。

参保单位新退休、提职、晋级人员在填写《省直医疗保险参保人员基本情况变动审批表》后,还应提供退休审批表、提职晋级文件等有关文件材料。经核实后,调整其参保档案。

参保人员如有死亡、判刑、解除或终止劳动合同等情况的,与医院结算完后由参保单位持死亡证明、法院判决书、单位与其解除劳动关系通知及《省直医疗保险卡》等有关材料及复印件,到省医保局办理注销医疗保险登记。从办理之日的下月起停止缴纳基本医疗保险费。

参保单位因参保人员工作变动提出停保申请的,应及时到省医保局填写《省直医疗保险参保人员变动审批表》,并出示单位相关文件及本人申请,方可办理停保手续,医疗保险费从办理之日的下月起停止缴纳。

省医保局每月15日至25日受理变动业务。

29、医疗保险个人账户资金是如何组成的?

(1)在职职工个人缴纳本人上年度工资收入的2%。

(2)从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取的30%左右部分。按以下标准具体划入:45岁以下(含45岁)的职工本人上年工资收入的3.1%;45岁以上至退休年龄的职工为本人上年工资收入的2%;退休人员为本人上年退休金的5%。

(3)按规定计入的利息。当年筹资的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月同期整存整取利率计息。

(4)参保单位为本单位参保人员缴纳的铺底资金。

个人账户可结转使用,本金和利息归个人所有,可依法继承和随工作调动一并划转。

30、什么是铺底资金?

为解决省直医疗保险启动初期个人账户资金积累过少的问题,省医保有关政策规定参保单位可以根据单位实际情况对本单位参保人员连续三年实行医疗补助,这项资金叫做铺底资金。

31、铺底资金如何使用?

铺底资金直接划入个人账户内,使用方式与个人账户的使用方式相同。

32、《省直医疗保险卡》有哪些作用和内容?

《省直医疗保险卡》是参保人员就医、购药时费用结算的信用凭证。个人账户用于记录参保人员个人缴纳的基本医疗保险费和从用人单位缴费中按规定划入的基本医疗保险费以及利息等金额。记录参保人员在规定范围内费用支出情况,并反映个人账户的余额。也就是说,《省直医疗保险卡》记载参保人员医疗保险档案资料,个人账户资金医疗费使用情况。

33、医疗保险个人账户的使用范围如何确定?

医疗保险个人账户可支付参保人员的规定范围内门诊医疗费、定点零售药店的药费和住院时政策规定的个人自付部分的医疗费。个人账户上的资金不足的,由个人用现金支付。

34、《省直医疗保险卡》是如何管理的?

《省直医疗保险卡》由省医保局统一制发,由参保人员个人保管使用,不得转借他人。定点零售药店和定点医疗机构在参保人员购药、挂号、就诊、收费、住院时核验《省直医疗保险卡》,发现伪造、冒用的,扣留其《省直医疗保险卡》,并及时通知省医保局。

省医保局工作人员对参保人员个人账户擅自修改,造成基金损失的,不仅要追回损失的基金,还要视情节轻重,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。参保人员伪造个人账户,篡改个人账户数据,要给予行政处分或依法追究刑事责任。

省医保局为每一位参保人员设置”个人账户”明细账。欠缴基本医疗保险费的参保单位及其职工个人,欠费期间暂停记载个人账户资金。个人账户结存额照章计息,并可继续使用。待补齐欠费和滞纳金后,补记个人账户。参保人员由于各种原因中断缴纳基本医疗保险费,其个人账户由省医疗保险经办机构予以保留,个人账户余额照章计息,并可继续使用。

35、医疗保险个人账户及相关政策如何查询?

参保人员有权查询本人医疗账户资金的有关情况,对个人账户有异议的,可以向经办机构申请复查。参保人员可持《省直医疗保险卡》随时到定点医疗机构、定点零售药店和省医疗保险经办机构对本人个人账户资金进行充值和查询。省医保局如实告知参保人员个人账户资金收入、支出和结余情况,并提供多种形式的查询服务,接受参保人员和社会监督。个人账户在本人没设密码之前的初始密码为1234,参保人员可以持本人《省直医疗保险卡》到经办机构设立自己的密码,以防在省直医疗保险卡丢失时资金流失。

医疗保险卡个人账户余额或相关省直医疗保险政策查询方式主要有以下几种:

(1)登陆http://www.hl.lss.gov.cn/hljsyb/查询;

(2)到省医保局及定点医院和定点零售药店查询。

36、《省直医疗保险卡》如何挂失及补办?

《省直医疗保险卡》损毁及遗失,应由参保人员凭本人二代身份证及时到省劳动保障信息中心(开发区千山路1号),重新办理医疗保险卡。参保人员不按规定补办医保卡出现的后果由参保人员本人自行承担。

37、医疗保险个人账户如何转移?

省医疗保险经办机构按规定为统筹地区内流动的参保人员核转基本医疗保险关系。对跨统筹范围调动的参保人员,省医保局出具《个人账户转移单》,将其医疗保险个人账户余额转到原单位,由原单位发给本人。

38、医疗保险个人账户如何注销?

参保人员死亡,与医疗结算完后,其个人账户由医保局负责注销,个人账户余额由其继承人依法继承。省医保局出具《个人账户转移单》,将其医疗保险个人账户余额转到单位,由单位发给继承人。没有继承人的,由参保单位出具证明,省医保局将其个人账户余额转入基本医疗保险统筹基金。

参保人员出国(境)定居的,注销其个人账户,将其医疗保险个人账户余额转到原单位,由原单位发给本人。

39、省直参保人员统筹基金是如何组成的?

省直参保人员统筹基金是从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取划入个人账户30%左右部分之后的剩余部分,统筹基金由经办机构统筹使用,集中管理,统一调剂。

40、省直参保人员统筹基金如何使用?

统筹基金用来支付起付标准以上最高支付限额以下的住院、门诊特殊疾病及特殊治疗、急诊(指急诊住院治疗的患者)、异地转诊转院、易地居住、工伤、生育等医疗费用。

41、省直参保人员门诊就医的方式有几种?

门诊就医有三种方式:普通门诊、门诊特殊疾病、门诊特殊治疗。

42、普通门诊如何就医?

参保人员持《就诊手册》、医保卡到定点医院省直医保窗口挂号→医保诊室或专科诊室→持“医保卡”和处方划价、医保收款处刷卡交费(医保规定内的由个人账户支付;医保规定外的费用由参保人员现金支付)→医保药局取药,或到有关科室做检查,最后持相应的检查结果到其相关性的就诊诊室确诊和处置。

43、省直参保人员“挂号费”和自然人“挂号费”有异同吗?普通挂号费一般多少钱?

参保人员挂号费和“自然人”挂号费一样,没有区别。普通挂号费一般2.5元(贰元伍角整)。

44、省直参保人员门诊特殊疾病指的是什么?具体诊断标准是什么?

省直门诊特殊疾病是指规定在门诊治疗的“十八种疾病”包括:重症冠心病、陈旧性心梗、风心病、高血压合并症、肺原性心脏病、糖尿病合并症、大面积脑梗塞、脑出血后遗症、肝硬化、慢性再生障碍性贫血(慢性期)、(11)精神分裂症;(12)系统性红斑狼疮(SLE);(13)癫痫;(14)帕金森病(PD);(15)慢性(重度)病毒型肝炎;(16)肺结核(重症);(17)类风湿性关节炎;(18)慢性阻塞性肺病。 

门诊十八种特殊疾病的认定标准如下:

一、重症冠心病

诊断范围界定在以下四型:1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。

(一)心绞痛型冠心病

1、有典型症状和体征。(心绞痛严重程度分级3.4级,但仅供参考)

2、典型心电图或(排除其他因素的)心肌酶学改变。

3、冠脉造影:单支狭窄程度≥70%(左主干≥50%);或两支以上狭窄均50%。

4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。

具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。

(二)陈旧心肌梗死(见后单列)

(三)缺血性心肌病型冠心病

1、心脏扩大(排除其他疾病所致的心脏扩大,对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑)。

2、心力衰竭3、4级。

3、心律失常(比较明显的心律失常,如出现短阵室速,24小时室早≥5000个)。1+2+3符合诊断标准。

(四)猝死型心脏病

有发病的确切证据,经抢救存活者。

二、陈旧性心肌梗死

1、具有典型急性心梗病史(心电图、酶学改变等)。

2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。

3、放射核素检查显示梗死后斑痕。

4、冠脉造影,见三支冠脉中任何一支完全阻塞。

(具备1+2基本条件,再加3或4任何一项符合诊断标准。)

三、风心病

1、心脏彩超诊断。

2、典型临床症状体征,心功能3级。

(联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全)。

1+2符合诊断标准。

四、高血压合并症

原则界定在按原发性高血压危险度的分层,属极高危险组。(1)血压水平(持续)3级(收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。(2)高血压的1~2级伴靶器官损害。

要求:靶器官损害:心脏疾病(左心室肥大,心绞痛、心肌梗死,即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭);脑血管疾病(脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果);肾脏疾病(蛋白尿或血肌酶升高);周围动脉疾病;高血压视网膜病变(≥3级)。具备上述任何一条均符合诊断标准。

五、肺原性心脏病

原则界定在肺、心功能代偿期(包括缓解期)。

1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。

2、咳嗽、咳痰或喘息。

3、肺气肿体征、或伴肺内水泡音。

4、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变。

5、心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。

6、血气分析显示:动脉血氧饱和度下降,二氧化碳分压增高;肺原性心脏病肺心功能代偿。

六、肝硬化

1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。

2、门静脉高压症(脾大、腹水、侧支循环的建立,如食道和胃底静脉曲张等)。

3、肝功能(化验单)改变(相关酶学,白、球蛋白、胆红素)。

4、血液常规检查。

5、彩色B超(肝、脾、门、脾静脉数值)。

6、CT或MRI证明有肝硬化。

7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。

(其中2、4、5、7、为可参照的硬性指标)。

七、脑梗塞

1、指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中,患者表现为病灶对侧完全性偏瘫,偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹,可有头疼和意识障碍,呈进行性加重。

2、大面积脑梗塞经积极抢救治疗留有偏瘫、偏身感觉障碍或偏盲、言语障碍。

3、脑梗塞伴有明确功能障碍(大面积脑梗塞指梗塞面积超过4C㎡,或超过一个脑叶)。

八、脑出血

1、有脑出血病史。

2、恢复期指脑出血后2个月至数年,临床表现可有偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍、继发性癫痫等。

九、糖尿病合并症

原则界定在糖尿病伴慢性并发症。

(一)糖尿病合并血管病变。

大血管病变已有其他专病涵概,可不在此范围。重点放在对微血管病变的认定。

1、达到糖尿病肾病4期(临床肾病)。

(参考症状与体征:高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血。尿蛋白定性阳性、管型尿)。

2、糖尿病视网膜病变达到2级(含2级)以上糖尿病眼底表现。

具备1、2任何一条均可诊断。

(二)糖尿病合并神经病变。

1、伴肢端感觉异常。

2、肌电示感觉,运动神经传导速度减慢。

具备1+2可做诊断。(对排尿障碍、尿潴留、残余尿等症状仅供参考)。

(三)糖尿病合并较严重的慢性感染或消耗性疾病。能够做出明确诊断的肺结核(非稳定期),糖尿病足,恶性肿瘤等。

十、慢性再生障碍性贫血

在已确诊为“慢性再生障碍性贫血”基础上,须具备

(1)临床症状与体征,感染轻、出血轻、贫血轻。

(2)实验室—血常规中性粒细胞数≥1.5*109/L

血红蛋白≥80g/L

血小板≥50*109/L

十一、精神分裂症

(1)体征

1、反复出现的言语性幻听。明显的思维松驰,言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏。

2、思维被插入,被撤走,被播散,思维中断,或强制性思维。

3、或被动、被控制,或被洞悉体验。

4、原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想。

5、思维逻辑倒错,病理性象征性思维,或词语新做。

6、情感倒错,或明显的情感淡漠。

7、紧张综合征,怪异行为,或愚蠢行为。

8、明显的意志减退或缺乏。

9、行为退缩,生活自理差。

同时具备4条以上。

(二)病程

1、满三年以上(含三年)精神病史,出具有精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历。

2、无病历者,需要提供相关诊断检查资料,并经哈尔滨市第一专科医院会诊小组出具会诊诊断。

需同时符合(一)(二)条。

十二、系统性红斑狼疮(SLE)

1、原因不明低热,关节酸痛(关节炎)乏力

2、皮肤损害:面部碟形红斑、盘状红斑、指趾上斑点状瘀斑及萎缩

3、口腔或唇见溃疡、糜烂

4、光敏现象

5、多系统受累,如:

①肾脏损害,肾炎及肾病综合征表现

②浆膜炎(胸膜炎或心包炎)

③神经系统改变,各种神经症状,情感障碍(幻觉、抑郁)狼疮脑病表现(癫痫发作…)

④食欲不振、肝肿大、肝功能异常

6、血液异常、白细胞减少、血小板减少、贫血、血沉加快

7、尿蛋白阳性(++以上),或管型尿

8、免疫学异常

①抗核抗体阳性

②血清中可检出各种自身抗体,如:抗单链dsDNA抗体(+)、抗双链dsDNA抗体(+)、抗Sm抗体(+)、抗RNP抗体(+)、抗SSA/RO抗体(+)、抗SSB/La抗体(+)等。

至少符合上述8项指标中的4项可确立诊断。

但应注意有时SLE,也可和其他几种结缔组织病并存。

十三、癫痫

癫痫应涵盖原因不明的特发性癫痫,和因脑病内各种明确病变或损伤所致的症状性癫痫。

诊断依据:

1、有可靠目击者提供的详细发作过程和表现。

2、脑电图(EEG)或视频脑电图(Video-EEG)见尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等痫样放电表现。

3、癫痫病史»1年。

4、可见某些脑结构异常或病变(外伤后、囊虫)。

5、需排除某些疾病引起的癫痫症状发作(脑病、脑炎、低血糖、低血钙、药物中毒等)。

符合上述1、2、3条可以诊断。4和5为参考条件。

十四、帕金森病(PD)

一、主要标准:

1、四项主征----①静止性震颤;②肌强直;③运动迟缓;④姿势步态障碍。

至少具备上述4项中的两项且①、②项中必须具其一。

2、病史»1年

二、次要指标:

1、中老年发病,缓慢进行。

2、左旋多巴治疗有效。

3、患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位低血压、锥体系损害和肌萎缩。

符合上述两项主要标准和三项次要指标中的两项就可以诊断,但要注意次要指标中第三项要求。

十五、慢性(重度)病毒型肝炎

一、参阅门诊后住院病历,肝炎病程超过半年以上。

二、肝功能指标至少有3项(含3项)以上异常,其中包括血清ALT和AST反复或持续升高,ALT和/(或)AST>2倍正常值上限,白蛋白降低或A/G比值异常,丙种球蛋白升高。除前述条件外,凡白蛋白<32g/L->35g/L,胆红素>2-5倍正常值上限,凝血酶原活动度70-60%,胆碱酯酶≤5400u/L-4500u/L,4项监测中有一项达到上述成都着即可诊断。

三、病历记载有明显或持续乏力、食欲不振、腹胀等肝炎症状,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大且无门静脉高压症。

四、影像检查出现慢性肝炎的相关表现,如肝脏B超可见:肝内回声增粗,边缘及轮廓异常,肝脏和(或)脾脏轻度肿大肝弥漫性病变。

五、乙、丙肝病毒基因定量检测:

1、乙肝HBsAg阳性,HBeAg阳性,HBcAb阳性,或HBsAg阳性,HBeAb阳性,HBcAb阳性。丙肝抗HCV抗体阳性。

2、病毒直接标志物检测:乙肝HBV-DNA阳性,(HBeAg阳性,HBV-DNA≥105;HBeAg阴性,HBV-DNA≥104)。丙肝HCV-RNA阳性。

判断:必须具备一、二条和三、四、五条中的任何一项即可作出诊断。

治疗药物(医保目录内药品):

1、抗病毒药物:首选核苷酸类的药物,拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦(乙型肝炎)、利巴韦林(丙型肝炎)

2、保肝降酶:水飞蓟宾、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸肝胺、肝乐、还原型谷胱甘肽

十六、肺结核(重症)

一、诊断标准

参考住院病历(近一年),并符合下列条件之一:

1、长期慢性排菌

(1)一年以上

(2)肺CT:病变达两个肺野或以上

2、毁损肺

(1)一侧毁损,对侧伴活动性病灶

(2)肺功能:最大肺活量60%以下

(3)合并慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭

必须同时具备(1)(2)或(1)(3)项。

3、耐多药或多耐药

(耐药性必须包括“雷米封”和“利福平”)

二、相关检查检验项目(不是必检项目,可根据病情选择)(作为诊断参考)

1、肺CT2、痰结核菌涂片

3、痰结核菌培养+药敏4、肺功能

5、心电图6、心脏超声

7、血气分析8、X线胸片

注:是否排菌必须经痰结核菌培养和药敏实验。

该病种鉴定必须由市级(含市级)以上专科医院进行。

十七、类风湿性关节炎

一、参考住院病历(近一年),有类风湿性关节炎病史,(如持续性和对称性关节疼痛和压痛,关节肿胀,晨僵,关节畸形,骨质疏松以及关节外病变)。

二、血液及细胞学检查

类风湿因子抗环瓜氨酸肽抗体(CCP).联合抗角蛋白抗体(AKA).葡萄糖6-磷酸异构酶(GPI)

三、X线或CT或核磁共振出现影像学改变。

治疗药物(医保目录内药品):

1、非甾体抗炎药

安康信 乐松 扶他林

2、缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂

甲氨蝶呤 来氟米特 柳氮横吡啶环磷酰胺

3、糖皮质激素

加强龙

4、免疫及生物治疗

类克

5、中药治疗

雷公藤 帕夫林

6、治疗继发骨质疏松的药物

钙尔奇D罗盖全 阿发迪三 福善美

十八、慢性阻塞性肺病

一、有慢性咳嗽.咳痰病史多年,有相关危险因素史(如吸烟等),并出现七段或呼吸困难等症状。

二、胸部X线或胸部CT出现肺气肿德影像学改变,并除外其他慢性肺部疾患。

三、肺功能检查:吸入支气管舒张剂FEV1/FVC<70%、FEV1%<80%预计值(中度.重度或极重度)。

治疗药物(医保目录内药品):

1、控制感染:急性加重并有脓性痰时是应用抗生素德指标。如B-内酰胺(头孢霉素.阿莫西林)喹诺酮类 大环内酯类

2、祛痰止咳:盐酸氨溴索N-乙酰半胱氨酸惠菲宁口服阿斯美 苏黄止咳胶囊

3、解痉平喘:氨茶碱 多索茶碱 异丙托溴铵气雾剂 噻托溴铵粉吸入剂 布地奈德/福莫特罗沙美特罗/丙酸氟替卡松沙丁胺醇气雾剂甲强龙片

4、免疫调节治疗:乌体林斯斯奇康泛福舒片

45、省直参保人员认定“十八种疾病”需要办理什么手续?怎么办理?

凡参保人员符合“十八种疾病”之一者均可由单位代办员持介绍信、该参保人员的近期住院复印病历、检查单等相关资料、2张近期1寸照片到省医疗保险管理中心医疗监督科进行初审(如同时患“十八种疾病”之二、之三者,以病情最严重、临床用药最频繁的疾病为主,只能申报一个病种)。初审符合规定后由省医疗保险管理中心指定医院和专家进行检查和复审,合格后由医疗监督科发给《门诊特殊疾病》就诊手册。专家认定费用由参保人员负担。

46、省直参保人员门诊“十八种疾病”是否随时发生,随时办理?

根据省直医保统筹基金的支付能力和运行情况及办理程序要求,目前省直参保人员门诊“十八种疾病”办理只能在一个年度内办理1-2批人员。

47、省直参保人员同时患有“十八种疾病”中的两种以上疾病,能同时申办几种?

对于“十八种疾病”患者同时患有其中多种者,以病情最严重、临床用药最频繁的疾病为主,只能申办一种疾病。

48、省直参保人员门诊“十八种疾病”如何报销?一个年度限额多少?

门诊“十八种疾病”每年报销一次(每年12月1日-20日),由单位代办员携带参保人员所发生的现金垫付的医疗费票据、“特”字门诊就诊手册(最重要的是票据和手册中处方要一致)、用药检查明细等相关资料到省医疗保险管理中心医疗监督科审核,按规定报销,其办法是:

经过批准需在门诊治疗的特殊疾病,医疗费由参保人员先行垫付,年底报销。在基本医疗保险支付范围内的医疗费,参保人员自付20%,基本医疗保险统筹基金支付80%,不设起付线。基本医疗保险统筹基金对每人每年最高支付金额为5000元,超出部分由参保人员个人负担。

49、省直参保人员门诊“十八种疾病”的患者疾病加重怎么办?如何结算?

门诊“十八种疾病”的患者如病情加重可以住院治疗,按基本医疗保险规定执行。住院期间不能发生门诊“十八种疾病”的医疗费用。

50、什么是门诊“特殊治疗”?

门诊“特殊治疗”即在门诊进行的肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异反应治疗,以上三种治疗统称门诊“特殊治疗”。

51、省直参保人员门诊“特殊治疗”有什么规定?

恶性肿瘤的患者经医生证明需在门诊进行放疗或化疗者可以按规定支付医疗费用;尿毒症的透析可以在门诊进行,但每次所用的药物及治疗必须是与其病情相关的;肾移植术后抗排异用药必须是《药品目录》内的抗免疫用药。

52、省直参保人员门诊“三种治疗”能随时申报、随时办理吗?需要什么手续?

门诊“三种治疗”可随时申报,随时办理。但要经主治医生出具下步治疗方案及证明,由单位代办员携带病历复印件和相关材料到医保局办理。

53、省直参保人员门诊“特殊治疗”如何就医?

门诊“特殊治疗”申请批准后,由参保人员现金垫付。在门诊治疗期间每次的治疗、检查经过、明细应详细记录在“特”字就诊手册中,票据和处方要一致。

54、省直参保人员门诊“特殊治疗”如何报销?

门诊“特殊治疗”按最新规定可以按月报销,每月的前5个工作日由单位代办员携带参保人员现金垫付所发生的医疗费用(相关医疗费用)及处方明细、票据到医保局医疗监督科审核按规定报销。

55、省直参保人员门诊“特殊治疗”的报销标准是什么?

门诊“特殊治疗”在医疗保险范围内的医疗费用:

门诊特殊治疗包括肾移植术后抗排异用药、肾透析和癌症门诊放化疗,在基本医疗保险支付范围内的门诊医疗费,由基本医疗保险统筹基金支付90%。

56、省直参保人员门诊“特殊治疗”中恶性肿瘤放化疗及有关药物指什么?

恶性肿瘤的放疗(仪器)、化疗(药物)按基本医疗保险规定的范围执行,超出范围的药品不予报销。

57、省直参保人员“三种治疗”如办理门诊手续,可以再住院吗?住院后门诊手续怎么办?“特殊治疗”(三种治疗)在门诊进行时,不可以住院,如住院治疗可停止在门诊的一切治疗手段(只选其一)。出院时,按医生指导下,可重新办理门诊“特治”手续。

58、省直参保人员门诊就医时,个人账户中的资金用完怎么办?

基本医疗保险在门诊就医时,如个人账户的资金用完后,可由现金支付。

59、省直参保人员发生在定点医疗机构门诊急诊怎么办?抢救费用可使用统筹金吗?

门诊急诊在定点医院发生的医疗费用,由个人账户冲减,在非定点医院发生的医疗费用(须在48小时内通报省医保局审核监督处,电话:87130235)按定点医院门诊的规定执行。

在门诊发生经抢救无效死亡并符合医保待遇规定的医疗费用,由个人账户支付,不足部分由统筹金给予支付80%。

60、省直参保人员发生在非定点医疗机构急诊患者如何报销?

发生在非定点医院并按规定时限到经办机构办理登记手续的急诊住院治疗者,其在非定点医院发生的医疗费用按住院标准结算,但在起付线以上,最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围内的,个人负担比例提高10%。

61、省直参保人员定点医疗机构就医如何办理住院手续?

参保人员经门诊经治医生诊断需要住院的,参保人员应携带《就诊手册》和医保卡到住院处医保住院窗口办理住院手续,同时“册”和“卡”一并留下,出院时返还。

62、省直参保人员住院押金为多少?为什么要交住院押金?

参保人员在定点医院住院,住院首次押金最高限额2000元(如在住院期间使用的药品和检查都为医保外或乙类药及部分支付的检查项目则需另再续交押金)。按国家医保文件规定,住院押金主要支付起付线部分、个人支付医院等级挂钩比例部分、自费部分。如自付金额超过押金数额时,可相应增收押金,但绝不能全程押款。

63、什么是统筹金的起付标准?

统筹金的起付标准即通常所说的基金给付的“门槛”,指参保人员住院时发生的医疗费用由统筹金支付参保人员的合理医疗费用前,参保人员按规定需先用个人账户支付或个人自付一定数额的医疗费用后,统筹金才开始按规定的一定比例给付标准。

64、什么是统筹金的最高支付限额?

最高支付限额就是通常说的“封顶线”,是参保人员使用统筹金的最高额度,省直基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。最高支付限额以上的医疗费统筹金不予支付,所需费用通过大额医疗费用补助及其他途径解决。

65、起付标准可不可以用个人账户支付?

可以。

66、省直参保人员住院时基本医疗保险统筹金的起付标准是多少?最高支付限额是多少?参保人员在住院时,首先自付起付标准的费用,根据医院的等级规定起付标准。即三级医院为720元,二级医院为480元,一级医院为240元。一年多次住院起付标准依次降低100元,住院三次以上均与第三次住院标准相同。在起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用,根据医院的不同等级来支付,三级医院:统筹基金支付88%;二级医院:统筹基金支付91%;一级医院:统筹基金支付94%,退休人员个人自付比例分别降低三个百分点。67、省直参保人员大额医疗费补助的最高支付限额是多少?医疗费支付标准是什么?

参保人员在一个年度内发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,并在25万元以下的医疗费用,由大额医疗补助资金支付规定费用的90%,其余10%由个人自付。

68、省直参保人员住院结束后,能及时办理出院手续吗?怎么办理?

参保人员住院结束后,可直接到住院处“结算室”办理出院手续。统筹金支付部分由医院垫付,每月由医院和医疗保险管理中心结算(个人自付部分由现金支付)。

69、省直参保人员如何办理异地转诊转院?

参保人员如需转诊转院,需先由医大一院、医大二院、医大三院(肿瘤医院)、医大四院经治医生提出科主任同意并提出转诊转院理由(如疑难病、医疗技术水平及设备不具备等)由医院医保办同意后到省医保局审批,即可办理转诊转院手续。

70、省直参保人员异地转诊转院医疗费用的支付标准是什么?

转诊转院的审批。参保人员办理转诊转院时,须哈医大附属第一、二、三、四院科室出具转院手续,经医院医保办同意,并经省医保局审批后,方可进行转诊转院治疗。

市内转诊转院按再次住院标准进行结算。异地转诊转院时,门诊医疗费用报销标准同省直在哈人员门诊特殊疾病医疗费报销标准,住院时起付标准与省直同级定点医疗机构相同。在起付线以上、最高支付限额以下的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用,根据医院的不同等级支付:三级医院统筹基金支付80%;二级医院统筹基金支付85%;一级医院统筹基金支付90%。

71、省直参保人员到定点药店购药需要用医生处方吗?

参保人员到定点药店购买非处方药不需医生处方,可持“医保卡”直接到药店购买(十八种疾病及三个治疗的患者必须持处方)。

72、省直参保人员在定点药店购药,用个人账户卡可以购买保健、滋补品、医疗器械吗?不能用“卡”购买保健、滋补品、医疗器械等。

73、省直参保人员门诊“特”病、“特”治购药可以到药店去吗?

门诊“特”病、“特”治原则上只能在门诊进行,但经医保局允许的特殊情况除外(如肾移植、十八种病特定药店)。

74、省直参保人员中的易地居住人员如何办理就医手续?

参保人员在异地居住的,可由单位代办员到医疗保险管理中心填写《易地居住申请表》,并由参保人员本人提供所居住地三所医院(自己选择)。办理完成后按其三所医院发生的费用结算。

75、省直参保人员易地居住后医疗费用什么时间报销,如何报销?

异地居住人员的住院支付标准与省直在哈参保人员住院支付标准相同。

每月前5个工作日由单位代办员携带异地居住人员发生的住院费用票据及病历复印件到省医保局统一报销。

76、易地居住的离休人员如何在异地药店购药?

易地居住的离休人员可以在异地定点药店购药,所支出的费用先由现金垫付,每个季度由其单位代办员持有效票据到省医保局核销。

77、省直参保人员因公出差突然发病怎么办?其医疗费用怎么报销?

因公出差突然发病可以在出差地就医(但在48小时内通报省医保局审核监督处,电话:87130235,有急诊字样),所发生的医疗费用门诊由个人账户冲减,住院按省直同级医院住院标准结算。报销时应携带病历复印件、医疗费用明细及票据。

78、省直参保人员发生在非定点医院的医疗费能报销吗?

非急诊在非定点医院发生的费用不能报销。

79、省直参保人员在外地旅游时,突然间得病怎么办?

参保人员在外地旅游,突然发病可以就地治疗(但在48小时内通报省医保局审核监督处,电话:87130235,有急诊字样),所发生的医疗费用回当地省医疗保险经办机构报销(病历复印件、费用明细、票据等要齐全)。

80、省直参保人员中驻外机构人员如何就医?如何结算?

对异地居住和长期驻外地人员,按季将其个人帐户资金通过汇入个人结算账户方式发放给个人,用于门诊医疗和药店购药费用支出。长期驻外住院的参保人员在一个年度内发生的超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、25万元以下医保内的医疗费用,由大额医疗费用补助资金支付90%。

81、省直离休人员个人账户的组成?

省医疗保险经办机构为每位离休人员、老红军建立个人账户。筹资标准提高为34000元的离休干部个人账户全年划入总额为11500元;筹资标准提高为30000元的离休干部个人账户全年划入总额为5600元;筹资标准提高为24000元的离休干部个然账户全年划入总额为4500元。离休干部个人账户资金原则上按一个年度分两次划入。

82、省直离休人员的个人账户如何使用?

离休人员可持医保卡和《就诊手册》去省直所有定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药,并由医保卡资金支付符合规定的就医、购药费用。

83、省直离休人员个人账户年终结余怎么办?

个人账户本金和利息归个人所有,其年终结余部分可以结转使用,也可依法继承。

84、省直离休人员个人账户资金用完怎么办?

当离休人员个人账户用完后,由定点医院先行垫付。

85、省直离休人员住院定点医疗机构的包干基金是如何组成的?

从征缴的省直离休人员的医疗基金中划入个人账户后剩余部分包干给离休人员本人所选择的定点医疗机构,主要用于支付离休人员住院时所发生的医疗费用。

86、省直离休人员住院定点医疗机构是如何确定的?

为保证省直离休人员的医疗待遇不降低,省医疗保险经办机构确定九所三级甲等综合性医疗机构(哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、二一一医院、黑龙江省医院、黑龙江省中医院(祖研)、哈尔滨市第一医院、黑龙江省中医药大学附属第一医院、黑龙江省中医药大学附属第二医院)作为离休人员的住院定点医疗机构。离休人员可在其中自选一所作为本人住院就医的定点医疗机构,自选定点医疗机构当年不允许更改。

87、省直离休人员自选的定点医疗机构何时可以更改?

省直离休人员若想改换自己住院定点医疗机构,可以于每年11月末填写《特殊人员选择定点医疗机构登记表》交到单位,由单位代办员于12月初交到省医保局,办理更改手续,于次年初就可以到更换的定点医疗机构住院就医。

88、省直离休人员如何就医?

门诊:离休人员可持个人账户和《就诊手册》去省直所有定点医疗机构门诊治疗和定点零售药店购药,并支付符合规定的医疗费用。门(急)诊一次处方限量3-5天药量;慢性病7-10天药量(较重慢性病可开一个月药量)。在定点零售药店的一次购药量最长不能超过一个月量。

住院:离休人员住院时,需持《就诊手册》、医保卡和本人选定的住院定点医疗机构开具的入院通知单到住院外办理手续,医疗机构管理人员收存患者的《就诊手册》和医保卡(出院结算时返还)。病人出院时只能带与病情有关的继续治疗药品,药量一般控制在7日量之内。已开药品尚未用完期间,不得重复开药。

89、省直离休人员使用乙类药品和部分支付诊疗项目时如何支付医疗费?

离休人员使用乙类药品和部分支付诊疗项目时,离休人员无需自付基本医疗保险所需个人自付部分。

90、省直离休人员住院时是否用交押金?医院在收取自负部分金额时怎么办?

省直离休人员住院时不交住院押金。定点医院机构向离休人员提供由个人支付费用的诊疗项目、医疗服务项目和药品时,应征得离休人员本人或家属签字同意,否则离休人员有权拒付费用。

91、省直离休人员住院时使用统筹金是否有起付线和最高支付限额?

省直离休人员住院时使用统筹金没有起付线和最高支付限额。定点医疗机构对离休人员应做到“合理检查,合理治疗,应治必治”。

92、省直离休人员住院时自己需承担哪些医疗费用?

省直离休人员住院时所发生的三个目录之外的医疗费用需自己承担。如:《药品目录》外的药品费用、自付部分的诊疗项目、超出医疗服务设施标准的部分等。

93、省直离休人员急诊怎么办?

省直离休人员因急诊无法到定点医疗机构就诊,可就近在非定点机构救治,但需要在48小时内(法定假日顺延)由单位代办员到离休人员本人定点医疗机构办理急诊审批、登记手续(待病情平稳后,需返回本人定点医疗住院治疗),其在非定点医疗机构的医疗费用先由现金垫付。治疗终结后,再由单位代办员持相关手续及有效票据到离休人员本人定点医疗机构按规定报销医疗费。

94、省直离休人员如何办理转诊转院手续?

省直离休人员在定点医疗机构住院治疗需转诊转院的,由定点医疗机构审批,并开具转诊转院证明后方可办理转诊转院手续。转诊转院的医疗费用先由个人现金垫付,治疗终结后,由单位代办员持相关手续及单据定期到定点医疗机构按规定报销医疗费。未经批准自行转院者费用自理。

95、省直离休人员中易地居住人员如何就医?

易地居住的离休人员异地三所定点医院就诊时,所发生的医疗费用先现金垫付,按季由单位代办员持有效票据到省经办机构指定的定点医疗进行核销。

96、当省直离休人员住院定点医疗机构包干基金超支时怎么办?

离休干部筹资标准调整后,定点医疗机构年度内离休干部医疗费如有超支,超支额在医院包干金额20%(含20%)以内部分,由定点医疗机构和省级财政各承担50%,超支额在20%以上部分,全部由定点医疗机构承担。

97、享受“工伤”医疗待遇的人员怎么就医?就医后怎么报销?

发生工伤后,应到定点医疗机构进行治疗,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,待伤情稳定后转回定点医疗机构继续治疗。除急诊外,在非定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。

职工在工伤确认之前发生的医疗费用,先由用人单位垫付,待工伤认定完成后到工伤处核销;如住院期间完成工伤认定,由用人单位及时送达医保局工伤处,在系统中登记后由定点医疗机构垫付医疗费用。

在外地发生工伤的,应优先选择事故发生地工伤定点医疗机构治疗,用人单位要及时向工伤处报告职工的伤情及救治机构情况,并待伤情稳定后转回定点医疗机构继续治疗。

98、发生生育的医疗费用能使用统筹金吗?怎么报销?

在没有参加“工伤、生育”保险前,参保人员“生育”发生的医疗费用实行定额管理,定额标准为:正常产1000元,会阴侧切术1500元,剖腹产3000元,由统筹金支付。实际发生医疗费用低于该标准的,按实际发生额结算。

99、门诊进行的计划生育费用怎么支付?

门诊进行的“计划生育”费用由个人账户支付。

100、省直开展基本医疗保险制度后,普通高等院校在校学生怎么办?

普通高等院校在校学生已纳入城镇居民基本医疗保险。

第二部分 黑龙江省省直医疗保险有关政策

一、《关于进一步加强公务员补助资金支付管理的操作办法》

关于进一步加强门诊公务员补助资金支付管理的操作办法

省直医疗保险各参保单位、定点医疗机构:

为使省直医疗保险门诊公务员补助金得到更好地利用,杜绝攒药、串药、倒卖药品、违规检查等情况的发生,根据《关于调整省直机关事业单位职工医疗保险待遇有关问题的通知》(黑人保发﹝2010﹞89号)相关内容,结合近期公务员补助资金支出情况,特制定本操作办法。

一、省直享受公务员补助待遇的参保人员,在定点医疗机构门诊就医,一次发生超过500元的医疗费用,需经所就医的定点医疗机构医保办负责人审批后方能结算;

二、省直享受公务员补助待遇的参保人员,在一个年度内,门诊公务员补助金累计支付超过5000元以上的医疗费用,由定点医疗机构医保办负责随时监督,核实参保人员的就医情况,并对合理的医疗费用予以审批;

三、省直享受公务员补助待遇的参保人员,在一个年度内门诊公务员补助金累计支付超过10000元的医疗费用,由单位代办员于次年1月31日前持相关票据、就诊手册及处方等相关材料到省医保局进行核销。

本办法自2014年3月1日起执行。

黑龙江省社会医疗保险局

2014年1月23日


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