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[医疗保险]黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险就医管理暂行办法
2015-05-23 13:10 崔雷  审核人:   (浏览量)

第一章 总则

第一条 为了规范省直机关事业单位职工(以下简称省直)的就医行为,使参保人员患病得到合理诊治,合法权益得到有效保护,根据《黑龙江省省直机关事业单位实施职工基本医疗保险的意见》(黑劳社发[2001]129号),结合省直实际,制定本办法。

第二条 省直医疗保险经办机构(以下简称经办机构)负责省直参保人员的医疗管理和监督工作。

第三条 参保人员可在经办机构确定的定点医疗机构范围内,凭省直医疗保险《就诊手册》和《医疗保险卡》到任意一所定点医疗机构就医。

第二章 门诊医疗

第四条 参保人员凭《就诊手册》、《医疗保险卡》到定点医疗机构的基本医疗保险窗口挂号,再到相关科室就诊。

第五条 参保人员行动不便者可凭经办机构开具的“代挂证申请单”,由单位代办员到经办机构办理代挂证。

第六条 门诊处方开药量为急性疾病3天量,慢性疾病7天量,特殊疾病不超过3周量。

第七条 参保人员持《就诊手册》和《医疗保险卡》到定点医疗机构基本医疗保险结算窗口结算,个人帐户不足部分的费用由个人以现金支付。

第八条 参保人员也可凭定点医疗机构医生开具的药品处方到定点零售药店购药。

第九条 门诊特殊疾病:

(一)下列在定点医疗机构门诊治疗的特殊疾病,经经办机构组织专家会诊批准后,可使用统筹基金。

1.高血压(Ⅲ期、有心、脑、肾并发症之一者);

2.肺心病(慢性心衰);

3.陈旧性心梗;

4.重症冠心病;

5.风心病(心功能三级);

6.肝硬化;

7.大面积脑梗(偏瘫);

8.脑出血恢复期;

9.糖尿病(合并感染或心、肾、眼、神经并发症之下者);

10.慢性再生障碍性贫血慢性期。

(二)患有以上疾病需在门诊治疗者,由参保单位代办员持单位介绍信、两张1寸近期照片、病人既往病史资料、近期检查、化验单、原经治医生诊断书到经办机构申请登记。经经办机构验证后,到指定定点医疗机构重新认定。

(三)在指定的定点医疗机构,经办机构要选择各定点医疗机构中有专科特长的副主任以上医师对特殊疾病进行严谨、公正、合理地确定,并将其病情填写在“门诊特殊疾病申请单”的申请理由栏目中。

(四)经批准的门诊特殊疾病患者的医疗费由单位代办员定期持相关的资料、病历和收据到经办机构经审核后按比例报销。

具体报销比例是:参保人员负担医疗费用30%,统筹基金负担70%(不设起付线)。

(五)门诊治疗特殊疾病的医疗费用,统筹基金对每人每年最高支付金额为5000元。

(六)门诊治疗特殊疾病的医疗费用,应从经办机构确定该疾病之日起报销。因病情加剧而住院治疗的,不得报销住院期间的门诊治疗费。

(七)门诊特殊疾病确定的有效时限为一年,超过期限后需重新申请办理。

第十条 尿毒症的透析治疗,恶性肿瘤放化疗,组织器官移植后抗排异反应用药可以在门诊进行,其审批程序与门诊特殊疾病相同,同时定点医疗机构应为其建立专用病历。门诊特殊治疗允许使用统筹金,具体报销比例为统筹金支付合理医疗费用的70%(不设起付线)。

第三章住院医疗

第十一条 参保人员需凭定点医疗机构开具的入院通知单、《就诊手册》和《医疗保险卡》到该医疗机构住院处办理住院手续。

第十二条 办理住院手续时,医院管理人员收存病人《就诊手册》和《医疗保险卡》(出院结算时返还),并收取一定数额的押金,在结算时扣除个人应支付现金部分后,按多退少补原则处理。

第十三条 参保人员办理出院结算时,应交纳相应的费用。

具体如下:

(一)基本医疗保险规定以外的药品、检查项目和医疗服务项目的费用。

(二)乙类药品、支付部分费用的检查和服务项目等需个人自付一定比例的费用。

(三)住院起付标准费用:三级医院900元;二级医院

600元;一级医院300元。

按规定一年内多次住院的起付标准依次降低100元,住院三次以上的起付标准与第三次相同。

(四)在起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用中,个人负担比例为:三级医院15%;二级医院12%;一级医院(社区卫生服务中心)9%。退休人员分别下降三个百分点。

第十四条 参保人员因病情需要住监护病房的,必须严格掌握适应症,并经科主任签字或盖章同意,病情缓解后及时转入普通病房。

定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险统筹基金部分支付费用的诊疗项目、药品及医疗服务项目和不予支付费用的诊疗项目、药品及医疗服务项目时,应征得参保人员本人或家属签字同意。

第十五条 参保人员出院时只能带与病情有关的药品,药量一般控制在1周量之内,特殊情况2周量,不得重复开药。

第四章 急诊

第十六条 急诊患者因病情需要可在非定点医疗机构就医,当病情稳定后应及时转到定点医疗机构诊治。在急诊患者就诊48小时以内,由单位代办员到经办机构办理急诊转诊手续,未在规定时间内登记办理转诊者,发生在非定点医疗机构的医疗费基本医疗保险基金不予支付。

第十七条 急诊患者在非定点医疗机构留观治疗的医疗费,由单位代办员凭急诊患者医疗费有效票据和病历复印件、急诊相关手续到经办机构按《黑龙江省省直机关事业单位基本医疗保险结算管理暂行办法》的规定报销。

第五章 转诊转院

第十八条 在市内指定的定点医疗机构之间转诊转院,转院后的医疗费结算按再次住院处理。

第十九条 需转入非定点医疗机构或异地医院诊治的要具备以下条件:经定点医疗机构多次检查仍不能确诊的疑难病;因病情需要必须转院抢救的患者;定点医疗机构不能进行的检查或治疗项目等。

第二十条 符合第十九条所列条件的患者须经定点医疗机构科主任提出转诊转院申请,由转出的定点医疗机构医疗保险办公室审批登记,主管院长签字,并加盖转诊转院专用章,患者家属持以上材料和病历复印件到经办机构审批后,可到指定转诊医疗机构就医。

第二十一条 异地转诊转院所发生的医疗费用按《黑龙江省省直机关事业单位基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的规定执行。

第二十二条 转院时间最长为1个月,超过1个月者须到经办机构办理延期手续,否则基本医疗保险基金不予支付其医疗费。

第六章 易地居住人员

第二十三条 易地居住人员是指参保单位中退休或离岗休养人员在异地生活1年以上,由原单位进行管理的参保人员。

第二十四条 参保单位代办员须持单位介绍信和易地居住人员《就诊手册》、《医疗保险卡》到经办机构办理易地居住就医登记。易地居住人员的《就诊手册》、《医疗保险卡》由经办机构收存。介绍信上须注明易地居住理由,并提出异地就诊医院。

第二十五条 易地居住人员可以在当地选择2所国有非营利医院作为定点医疗机构,并报经办机构备案。

第二十六条 易地居住人员就医发生的医疗费用按《黑龙江省省直机关事业单位基本医疗保险费用结算管理暂行办法》的规定执行。

第七章 其他

第二十七条 省政府驻外机构、参保单位驻外地人员,在外地工作一年以上者,实行医疗费定额包干管理,门诊定额为本人个人帐户标准,住院定额为上年度省直平均住院费标准。

第二十八条 因公出差或在外地工作一年以下者,门诊医疗费由个人帐户支付,住院医疗费按省直同级医院住院标准结算。

第三十九条 参保人员因工(公)伤住院,在治疗因工(公)负伤部位时,不设起付线,不设封顶线,无个人负担比例。应用统筹金支付部分费用的诊疗项目、药品及医用材料其自付部分由其所在单位承担。患者出院后,由单位代办员携带工伤证明及医院有效票据到经办机构报销。

第三十条 参保人员因生育发生的医疗费用采取定额方式报销,正常产1000元、会阴侧切术1500元、剖腹产3000元。

第三十一条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助,具体办法按《黑龙江省省直机关事业单位实行国家公务员医疗补助暂行办法》的规定执行。

第八章 附则

第三十二条 参保人员在定点医疗机构就医时,应自觉维护医疗秩序,主动配合医务人员的医疗工作,自觉抵制不合理的医疗消费。

第三十三条 参保人员在医疗费进入统筹基金支付期间,应自觉缴纳由个人自付的医疗费用,若接到定点医疗机构通知后仍拒绝缴纳的,定点医疗机构有权按有关规定处理,其后果由参保人员负责。

第三十四条 参保人员不得向医生提出不必要的检查及治疗要求,否则其费用基本医疗保险基金不予支付。

第三十五条 参保人员在定点医疗机构门诊结算时,因医院计算机发生故障不能联网结算时,个人可暂用现金结算,事后凭有效票据由经办机构负责退还现金并冲销个人帐户。

第三十六条 因打架、酗酒、吸毒、服毒与自杀、违法违纪、交通肇事、故意自伤等发生的医疗费用,以及未经经办机构允许在非定点医疗机构发生的医疗费用等,基本医疗保险基金不予支付。

第三十七条 对借用《就诊手册》、《医疗保险卡》或私自涂改处方等行为,定点医疗机构工作人员发现后,可当场没收其有关证、卡和处方,并交经办机构处理。经办机构对情节严重的可暂时停止基本医疗保险待遇。

第三十八条 本办法由省城镇职工医疗保险管理中心负责解释。

第三十九条 本办法与省直机关事业单位职工基本医疗保险同步

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