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[医疗保险]黑龙江省省直机关事业单位职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法
2015-05-23 13:24 崔雷  审核人:   (浏览量)

第一章 总则

第一条 为加强医疗保险基金支出管理,规范省医疗保险经办机构(以下简称经办机构)与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系,根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发[1999]23号)和《黑龙江省省直机关事业单位实施职工基本医疗保险的意见》(黑劳社发[2001]129号),结合省直实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于省直机关事业单位职工(以下简称省直)基本医疗保险、大额医疗费用补助、公务员医疗补助费用的结算。

第三条 结算遵循“以收定支,收支平衡”的原则。

第二章 结算范围

第四条 医疗保险实行定点医疗制度。即患者必须到经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店就医或购药。

第五条 经办机构在与定点医疗机构、定点零售药店及享受相应医疗待遇的人员进行结算时,其结算项目必须符合省直基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施支付范围。

第六条 基本医疗保险基金支付范围及结算额度。

(一)个人帐户支付范围:门诊医疗费、定点零售药店的药费和住院个人自付部分的医疗费。

省直基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围外及范围内部分自付费用,不允许使用个人帐户。

(二)统筹基金支付范围:起付标准以上最高支付限额(第一年度暂定4万元)以下的住院、门诊特殊疾病及特殊治疗、急诊(指急诊住院治疗者)、异地转诊转院、易地居住、工伤、生育等项医疗费用。具体结算额度如下:

1、住院结算标准。参保人员住院时首先自付起付标准的费用(三级医院:900元;二级医院:600元;一级医院:300元;一年多次住院起付标准依次降低100元,住院三次以上均与第三次住院标准相同)。在起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用,根据医院的不同等级来支付,三级医院:统筹基金支付85%,个人自付15%;二级医院:统筹基金支付88%,个人自付12%;一级医院:统筹基金支付91%,个人自付9%;退休人员个人自付比例分别降低三个百分点。符合《诊疗项目》、《服务设施》中部分支付费用的检查、治疗等项目及符合《药品目录》中乙类药品的,个人负担比例为5%-40%。

2、门诊特殊疾病结算标准。经过批准需在门诊治疗的特殊疾病,在基本医疗保险支付范围内的医疗费,参保人员自付30%,基本医疗保险统筹基金支付70%,不设起付线,但基本医疗保险统筹基金对每人每年最高支付金额为5000元,超出部分原则上由参保人员个人负担。

3、门诊特殊治疗结算标准。尿毒症的透析治疗、恶性肿瘤放化疗、组织器官移植后抗排异反应用药治疗的门诊特殊治疗,在基本医疗保险支付范围内的医疗费,由基本医疗保险统筹基金支付70%,不设起付线,其余30%由参保人员个人负担;超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额至15万元之间的部分,在大额医疗补助资金中按有关规定支付。

4、急诊结算标准。发生在非定点医疗机构并按规定时限到经办机构办理登记手续的急诊住院治疗者,其在非定点医疗机构发生的医疗费用按住院标准结算,但在起付线以上,最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围内的,个人负担比例提高20%。

5、转诊转院结算标准。市内转诊转院接再次住院标准进行结算。异地转诊转院时,门诊费用使用个人帐户,住院时起付标准与省直同级定点医疗机构相同。在起付线以上、最高支付限额以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用,根据医院的不同等级支付,三级医院统筹基金支付70%,个人自付30%;二级医院统筹基金支付75%,个人自付25%;一级医院统筹基金支付80%,个人自付20%。

6、参保人员因公出差患病在外地住院的,其发生的医疗费按省直同级医院住院标准结算。

7、易地居住、省政府驻外办事机构、参保单位驻外地人员,在外地一年以上者,实行医疗费定额管理,门诊定额为本人个人帐户标准;住院定额为上年度省直平均住院费标准,住院定额内参保人员根据医院的不同等级要自付一定比例,三级医院自付15%,二级医院自付12%,一级医院自付9%,退休人员个人自付分别降低三个百分点。

8、因工(公)伤、生育发生的医疗费在未实行工(公)伤、生育保险制度以前,暂从基本医疗保险统筹金中按有关规定支付,具体结算标准为:参保人员因工伤发生的医疗费,在基本医疗保险支付范围内的,由基本医疗保险统筹基金支付,不设起付线及封顶线,但省直基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施支付范围内个人部分自付的费用,由参保单位支付。参保人员生育发生的医疗费实行定额管理,定额标准为:正常产1000元,会阴侧切术1500元,剖腹产3000元,由统筹基金支付;实际发生医疗费低于该标准的,按实际发生额结算。

第七条 大额医疗费用补助支付范围及结算额度。

参保人员在一个年度内发生的超出基本医疗保险统筹基金在最高支付限额以上,并在15万元以下的医疗费用,由大额医疗费用补助资金支付符合规定费用的90%,其余10%由个人自付。

第八条 公务员医疗补助支付范围及结算额度。

(一)对门诊医疗费的补助。享受公务员医疗补助的人员门诊就医时,在一个年度内门诊医疗费用累计超过2000元(含个人帐户支付部分,不包括门诊特殊疾病和门诊特殊治疗)以上的部分,一般人员补助65%,医疗照顾人员补助85%。门诊特殊治疗,对个人自付部分一般人员补助35%,医疗照顾人员补助45%。

(二)住院医疗费的补助。在下个年度内发生的住院医疗费用,起付线部分一般人员补助60%,医疗照顾人员补助85%;起付线以上最高支付限额以下应由个人负担的部分(含门诊特殊疾病支付部分),一般人员补助65%,医疗照顾人员补助90%。

(三)对异地转诊转院发生医疗费用的补助。

门诊医疗费补助:享受公务员医疗补助的人员门诊就医时,在一个年度内门诊医疗费用累计超过2000元(含个人帐户支付部分)以上的部分,一般人员补助35%,医疗照顾人员补助45%。

对住院医疗费补助:在一个年度内发生的住院医疗费用,起付线部分一般人员补助30%,医疗照顾人员补助45%;起付线以上最高支付限额以下应由个人负担的部分,一般人员补助35%,医疗照顾人员补助45%。

(四)对在非定点医疗机构发生的急诊医疗费用补助。

急诊门诊同普通门诊补助相同,住院与省直同级定点医疗机构住院补助标准相同。住院费用在起付线以上,最高支付限额以下个人负担比例提高部分,公务员医疗补助不予支付。

(五)对参保人员易地居住、省政府驻外办事机构、参保单位驻外地人员发生医疗费用补助。门诊医疗费的补助:补助标准与省直公务员门诊补助标准相同;住院医疗费的补助:住院不设起付线,医疗费定额内个人自付的部分,与省直公务员住院补助标准相同。

(六)一般人员住院就医超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额到15万元中的个人自付部分医疗补助为50%;医疗照顾人员住院就医超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额至15万元中个人自付部分医疗补助为70%。

(七)医疗照顾人员按规定在医疗服务设施、诊疗项目等方面享受照顾时发生的费用超过基本医疗保险规定支付的部分,由医疗补助经费按医疗照顾政策规定予以补助。

第三章 结算程序

第九条 基本医疗保险的结算程序。

(一)经办机构与实施医疗保险网络化管理的定点医疗机构结算。

1、门诊结算。门诊发生的个人帐户支出,首先由参保人员持《省直医疗保险卡》以记帐方式与定点医疗机构结算,医疗费由定点医疗机构先行垫付。定点医疗机构每月向经办机构报送医疗保险个人帐户支出等情况的报表及结算单据,经办机构审核后,定期将款项拨付给定点医疗机构。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用,个人帐户不足支付的,由参保人员以现金方式自行结算。

2、住院结算。参保人员住院时所发生的医疗费,需个人负担的部分(不包括个人帐户支付部分),由个人与定点医疗机构进行结算;需由统筹基金及个人账户支付部分,由定点医疗机构先行垫付,同时定点医疗机构每月向经办机构报送上月参保人员终结住院时发生的医疗费支出情况的有关报表及结算单据,由经办机构对其进行审核后,填写用款申请书,向省级财政报送,财政部门对用款申请审核无误后,将基金从财政专户拨入经办机构的支出户,再由经办机构将医疗费用支出款项拨付给定点医疗机构。

3、门诊特殊疾病及特殊治疗结算。参保人员发生特殊疾病或进行特殊治疗时,先由参保者个人与定点医疗机构结算,再由参保人员所在单位代办员持相关资料、病历和报销单据定期到经办机构审核后按比例报销。

(二)经办机构与未实施医疗保险网络化管理的定点医疗机构结算。

1、门诊结算。参保人员在门诊发生的医疗费,首先由参保人员与定点医疗机构用现金结算,定期由参保单位代办员持参保人员的《省直医疗保险卡》、结算单据等到经办机构报销个人帐户支付部分。

2、住院结算。参保人员住院发生的医疗费,首先由参保人员与定点医疗机构结算,然后由参保单位代办员定期持参保人员《省直医疗保险卡》、结算单据等到经办机构报销个人帐户与统筹基金支付部分。

3、门诊特殊疾病及特殊治疗结算与第九条(一)3相同。

(三)经办机构与定点零售药店的结算。

参保人员在定点零售药店购药,由参保人员持《省直医疗保险卡》以记帐方式与定点零售药店结算,药费由定点零售药店垫付。定点零售药店每月报送医疗保险个人帐户支出等情况的报表及结算单据,经办机构审核后,定期将款项拨付给定点零售药店。参保人员购药时,个人帐户不足支付的,由参保人员用现金与定点零售药店自行结算。

(四)其他情况的结算。参保人员在非定点医疗机构急诊、因公出差患病、转诊转院、易地居住、常驻外地、工伤、生育等情况发生的医疗费,先由单位或个人垫付(工伤医疗费由单位垫付),待医疗结束后由所在单位代办员凭参保人员医疗保险卡、病历复印件、复式处方、医疗费收据等到经办机构审核后按规定报销。

第十条 大额医疗费用补助资金的结算程序。享受大额医疗费用补助的人员所支付的医疗费,个人自付部分由个人向定点医疗机构支付;大额医疗费用补助资金支付部分,定点医疗机构垫付后,于每月5目前由医疗机构有关工作人员持费用结算单据及有关报表到经办机构审核后按规定给予核销。

第十一条 公务员医疗补助结算与基本医疗保险同步进行。门诊和住院所发生的公务员补助费用,先由定点医疗机构垫付,然后定期持报表及结算单据到经办机构报销,经办机构审核后,定期将款项拨付给定点医疗机构。

第十二条 参保人员因参保单位欠缴医疗保险费而停止使用统筹金的,在欠费期间发生的医疗费由参保人员或单位自付。待参保单位补缴基本医疗保险费后,由参保单位代办员持医疗费报销单据到经办机构审核后报销。

第四章 结算方式

第十三条 本章结算方式是指经办机构对定点医疗机构和顶点零售药店垫付的医药费的结算方式,根据经办机构的管理能力,及定点医疗机构和定点零售药店的实际情况来确定,并根据管理能力的提高和情况变化而定期调整。

第十四条 基本医疗保险结算方式。门诊医疗费以个人帐户实际支出数为基准,实行全额结算。

住院医疗费在结算时采取总量控制、定额结算为主,多种结算方式相结合的付费方式,具体方式如下:

(一)对参保人员就医比较集中,具备定额管理条件的定点医疗机构采用总量控制,定额结算方式。

1、总量控制。即对住院总量的控制,经办机构根据对定点医疗机构门诊及住院人次等指标的分析测算,获得该定点医疗机构每百门诊人次住院率指标,通过该指标对定点医疗机构下达住院量标准。

2、定额结算。在总量控制的前提下,各定点医疗机构把前三年住院病人实际发生的日均住院费用、平均住院日、住院人次等有关指标按时报送到经办机构,经办机构在对指标进行分析计算、剔除不合理因素后,结合本年统筹基金筹集情况,对定点医疗机构下达全年住院定额指标(指标按月分解落实),并对服务质量进行严格考核及管理。

支付公式为:住院费用F=次均住院定额费用×住院人次=(日均住院费用×平均住院日)×住院人次

经办机构按月与定点医疗机构进行结算。结算时,如定点医疗机构当月实际支出高于下达指标时,按指标值结算;如定点医疗机构当月实际支出低于下达指标时,则按实际支出数结算,年终经办机构对全年控制指标进行统一调剂。

(二)对缺乏定额管理基础的定点医疗机构,暂按服务项目付费方式结算。

第十五条 大额医疗费用补助资金的结算方式。在坚持总额控制的原则下,暂按服务项目付费方式结算。

第十六条 定点零售药店费用以个人帐户实际支出数为基准,实行全额结算。

第五章 结算控制

第十七条 经办机构按月与定点医疗机构和定点零售药店结算时,暂拨付审核合理部分的90%,其余10%视年终考核情况给予拨付。如果定点医疗机构全年统筹基金实际支出总额超出经办机构下达的全年控制指标,则超出部分原则上由定点医疗机构自付。

第十八条 定点医疗机构应严格执行国家和省卫生部门制定的规范医疗行为的有关规定和质量管理的有关制度,并严格按国家和省直医疗保险有关要求进行管理。经办机构定期对其进行监督考核,考核结果直接与预留的10%资金挂钩,作为确定预留金兑现比例的依据。

第十九条 年终结算时,如各项资金出现超支情况,按《社会保险基金财务制度》和有关文件中规定的办法予以解决。

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