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门诊特殊疾病相关政策须知
2015-06-29 14:52   审核人:   (浏览量)

一、门诊特殊疾病的性质

门诊特殊疾病是省医保局为了照顾部分患有慢性病的参保人员,减轻广大参保人员的经济负担而实行的一项特有的政策,是门诊治疗和住院治疗之外的一项额外政策。

二、门诊特殊疾病的初审

1.初审流程

1)准备申报门诊特殊疾病的参保人员先到本单位代办员处领取门诊特殊疾病的诊断标准,按标准核对自己的病情是否符合,如符合到曾就诊医院复印与申报疾病相关的住院病历,并保存好与申报病种相关的检查和化验材料。高血压合并症、糖尿病合并症仅限申报2种合并症,对同时符合多个特殊疾病病种的只允许做多申报两种。

2)省医保局将首先对参保人员的病历和其他材料进行初审,对于初审合格人员有资格参加省医保局组织的认定体检。

3)由省医保局统一安排医院进行认定体检,认定体检结束后十个工作日,由单位代办员到省医保局查看结果,对通过认定的参保人员领取门诊特殊疾病手册,参保人员须持此手册就医购药。

2.初审的收费

1)门诊特殊疾病初审收费另行通知,依据黑龙江省物价局、黑龙江省卫生厅、黑龙江省财政厅联合下发的《黑价联字[1998]17号》、《黑价联字[2002]20号》和《黑价联字[2002]21号》中的相关规定合理收费。

2)为了减轻广大参保人员的经济负担,省医保局与承担初审和复查的医院协商,心电、透视、血常规、尿常规、血糖这五种本应收费的常规检查不再收费。其他检查另行收费。

3)初审的所有费用均由参保人员自行支付,省医保局不予报销。

三、门诊特殊疾病的复查

1.复查的目的

1)参保人员患有的疾病虽然不能从根本上得以治愈,但是经过治疗,病情必然会缓解或好转,有部分参保人员将不再符合门诊特殊疾病的标准。也就不能继续享受门诊特殊疾病的待遇。

2)有部分参保人员需要更改病种或出现新合并症,需要在复查中重新认定。

(3)为了减轻参保人员的经济负担,除初次认定门诊特殊疾病的人员次年需复查一次外,省医保局决定从2013年起对已复查人员由原来的每两年一次,改为每四年一次。

2.复查的收费

1)复查中收费标准另行通知。

2)复查的所有费用均由参保人员自行支付,省医保局不予报销。

3)复查未通过或未参加复查的参保人员,自复查之日起发生的费用不予支付。

四、门诊特殊疾病的门诊就医

1、参保人员可以在定点医院(包括对内定点医院)做与疾病相关的检查、购药、静点和治疗。所有的费用全部现金结算。不准使用医保卡的资金。

2、参保人员在定点医院就医时应按着医生的医嘱进行治疗和用药,不许点名作检查和点名用药。

3、参保人员在定点医院门诊就医、开药后,参保人员将《黑龙江省省直职工基本医疗保险门诊特殊疾病、特殊治疗就诊手册》处方中的存根联(绿色联)和财务收据保存好。

4、针对同种疾病用药(包括中成药、西药及同种药品不同剂型)不超过两种。中草药不在支付范围内

5、每次开药量不准超过两周的用药量,超出部分不予支付。参保人员必须在一次开药用完后才能再次开药。否则发生的费用不予支付。

6、参保人员在医院交费时必须将医保卡交予医院结算员,并输入密码,进入门诊特殊疾病结算模块,由结算员将本次治疗和购药的费用明细和金额录入。所有的费用全部现金结算。不准使用医保卡的资金。否则不予支付。省医保局年底将以各定点医院、上述两家定点药店上传的数据为准进行结算。自本通知下发之日起,没有录入上传的费用将不予支付。

五、门诊特殊疾病的药店购药

1、参保人员在药店购药时必须携带医保卡和从医院开具的处方。

2、参保人员须到省医保局指定的下列十四种疾病定点药店购药:

1)人民同泰连锁店药品大卖场(南岗区人和街148号)

2)人民同泰连锁店奋斗分店(南岗区奋斗路366号)

3)人民同泰连锁店药品五满意分店(南岗区西大直街404号)

4)人民同泰连锁店康华医药商店南岗区(东大直街85号)

5)哈药集团新药特药商店(道里区地段街125号)

6)哈药集团有限公司康泰药品超市(道里区中央大街18号)

7)宝丰药业有限责任公司深业店(南岗区东大直街259号)

8)宝丰药业有限责任公司(道里区中央大街23号)

9)宝丰药业有限责任公司学府分店(南岗区学府四道街5-6号)

10)哈尔滨市宝丰药业有限责任公司金马分店(汉水路190号)

11)哈尔滨市宝丰深业药品总汇通乡分店(红旗大街38--1号)

12)哈尔滨泽林药品经销有限公司(南岗区奋斗路93号)

13)哈尔滨焱盛大药房有限公司(南岗区保健路159号)

14)哈尔滨鑫盛源大药房有限责任公司花园店(花园街282号)

15)北京同仁堂哈尔滨药店有限责任公司(邮政街86-10号)

16)哈尔滨宏腾医药商店(南岗区宣庆街52号)

16家药店购药,在其他定点药店购药发生的费用不予报销。

3、参保人员必须凭在医院开具的处方才能到省医保局指定的定点药店购药,并保留药店工商业统一发票及信誉卡,无处方购药定点药店有权拒绝。无处方购药发生的费用省医保局将不予支付。

4、参保人员在上述16家定点药店交费时必须将医保卡交予药店收款员,并输入密码,进入门诊特殊疾病结算模块,由收款员将本次购药的费用明细和金额录入。省医保局年底将以各定点医院、上述16家定点药店上传的数据为准进行结算。没有录入上传的费用将不予支付。

5、参保人员可以在以上16家定点药店购买特殊疾病手册。

六、门诊特殊疾病的费用结算

1、门诊特殊疾病参保人员在门诊和药店检查、治疗、购药所发生的费用全部现金支付,不准使用医保卡支付。

2、门诊特殊疾病报销定额为每人每年5000元,超出部分由参保人员自付,不足定额按实际发生额结算。参保人员当年发生的费用,不足定额节余部分不能结转下一年继续使用。

3、参保人员在一年发生的定额5000元内的审核合理医疗费用由统筹金支付80%。有公务员补助的单位个人自付的20%的部分一般人员补助80%医疗照顾人员补助90%

4、审核合理的医疗费用是指(1)对症治疗发生的费用,非对症治疗的费用不计入门诊特殊疾病合理费用(2)诊疗目录和药品目录中的项目,自费项目(如挂号费)、药品目录外的药品不计入门诊特殊疾病合理费用(3)对症治疗使用的乙类药品和乙类诊疗中自付的部分不计入门诊特殊疾病合理医疗费用。(4)。违规购药检查、超量购药,重复检查的费用不计入门诊特殊疾病合理医疗费用。(5)同一张处方甲乙类药品混开,无法分别计费的统一按乙类处理。

5、异地居住人员不享受门诊特殊疾病的待遇。

七、门诊特殊疾病的费用申报

1.处方与票据的装订

(1)门诊特殊疾病的参保人员将前一年121日至本年1130日发生费用的处方和收据按时间的先后顺序分别整理装订。不要将财务票据粘在或订在处方的后面

(2)在处方和票据的右下角用阿拉伯数字标明序号。例如:本年度处方合计3张,在3张处方的右下角标明分别123、。(具体样式详见附表1)票据合计2张则在2张票据的右下角分别标明12、(具体样式详见附表1

(3)将处方和票据分别装订。在医院发生的费用只申报《黑龙江门诊医疗费收据》(必须带水印)(具体样式详见附表1),其他票据不要申报。在药店发生的费用只申报《黑龙江省工商业统一发票》(具体样式详见附表1,其他收据(如医保收据等)不要申报

(4)处方与票据金额必须一致,无处方自行购药和按处方购药后票据丢失的不要申报。

(5)财务票据字迹不清,参保人员不得在原票据上自行加重重写。

2.《门诊特殊疾病处方封皮》的填写

(1)《门诊特殊疾病处方封皮》的样式详见附表2,其中处方合计一项为本次申报处方张数、财务票据一项为本次申报财务票据张数、金额合计一项为本次申报金额的总数。以上三项参保人员查好、核准后再填写。

(2)处方合计、财务票据、金额合计以上三项参保人员必须实事求是地填写。不准虚报、瞒报。如果发生票据丢失、处方丢失、处方与票据金额不一致等情况,不要申报。否则发生的一切后果自负。

3、门诊特殊疾病的申报时间

每年121-31日参保人员将上一年度121日到本年度1130日时间段内的处方、票据、及《门诊特殊疾病处方封皮》、《门诊特殊疾病申报明细》添好后交给本单位代办员,再由单位代办员将本单位全体人员的费用统一上报到省医保局。省医保局不接待个人申报。

八、附则

1.此须知自下发之日起执行。

2.此须知由省医保局交与各参保单位代办员,各定点单位代办员必须交与本单位的门诊特殊疾病参保人员,否则责任由代办员承担。

黑龙江省社会医疗保险局

2013/06/01

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