第一条总则：为使广大参保人员、参保单位和定点医疗机构能够更直接了解和掌握现行医保政策，根据《社会保险法》、《关于调整省直机关事业单位职工医保待遇的有关规定》（黑劳社发〔2003〕43号）、《关于对黑龙江省省直医疗保险相关政策进行调整的通知》（黑劳社发〔2007〕92号）、《关于调整省直机关事业单位职工基本医疗保险部分待遇标准的通知》（黑劳社发〔2008〕57号）、《关于调整省直机关事业单位职工医疗保险待遇有关问题的通知》（黑人保发〔2010〕89号）、《关于调整省直职工医疗和生育保险相关政策的通知》（黑人社发〔2013〕2号）文件及相关政策，现将省直现行的医疗保险政策进行汇总。

第二条 参保范围：中央直属、省直属在哈尔滨市的机关、事业单位、社会团体（以下简称参保单位）及其职工（以下简称参保人员），都要参加省直基本医疗保险。

第三条  参保登记：参保单位必须到省医疗保险经办机构（以下简称经办机构）办理医疗保险登记。

第四条费用征缴：基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳。参保单位缴费率为上年度工资总额(按国家统计局规定的统一口径)的7.5%，在“社会保障费”中列支；职工缴费率为本人上年度工资收入的2％，在本人工资中扣缴。退休人员不缴纳基本医疗保险费。职工上年工资收入低于省直上年社会平均工资60％的，按照省直社会平均工资的60％确定缴费基数；职工上年工资收入高于省直上年社会平均工资300％的，按照省直社会平均工资300％确定缴费基数。

基本医疗保险费按月缴纳，每月10日前，各参保单位将本月医疗保险费缴到省医疗保险经办机构，个人缴费由所在单位代扣代缴，单位缴费可采取银行扣缴和直接缴费两种方式。逾期未缴纳的从欠费之日起，按日加收万分之五滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。超过一个月未缴费的，停止该单位参保人员享受基本医疗保险待遇，待补齐欠费和滞纳金后的下月起再恢复基本医疗保险待遇。

第五条统筹基金和个人帐户：基本医疗保险基金由统筹基金和计入个人帐户的基金构成。

（一）统筹基金。统筹基金是从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取应划入个人帐户30％左右部分之后的剩余部分。由参保人员统筹使用，经办机构集中管理，统一调剂。

（二）个人帐户。经办机构为每个参保职工建立个人帐户。个人帐户由以下三部分组成：

1、职工个人缴纳本人上年度工资收入的2％；  

2、从参保单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取的30％左右部分。按以下标准具体划入：45岁以下(含45岁)的职工为本人上年工资收入的3.1％；46岁以上至退休年龄的职工为本人上年工资收入的4％；退休人员为本人上年退休金的5％。

3、按规定计入的利息。个人帐户每月划入一次，可结转使用，本金和利息归个人所有，可依法继承和随工作调动一并划转，但不得提取现金。

第六条基本医疗保险就医：基本医疗保险参保人员可在省医保定点医疗机构范围内，凭省直医疗保险卡到任意一所定点医疗机构就医。

第七条 基本医疗保险基金支付：基本医疗保险的统筹基金和个人帐户要分别核算，分别管理，不能互相挤占。基本医疗保险基金的支付要在《黑龙江省基本医疗保险药品目录》、《诊疗目录》和《服务设施标准目录》（以下简称《三个目录》）范围内。

（一）个人帐户支付：个人帐户可支付参保人员的门诊医疗费、定点零售药店的药费和使用统筹基金的医疗费中个人负担部分。个人帐户不足支付的，由个人自付。

（二）统筹基金支付：

1、支付范围：“统筹基金设定起付标准和最高支付限额，起付标准以上最高支付限额以下的本地住院、异地居住住院、异地转诊转院、急诊（指急诊住院治疗者）、门诊特殊疾病及特殊治疗等项医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人还要负担一定比例。《三个目录》中“乙类药品”个人自付20%，部分诊疗项目个人自付一定比例，其中使用普通医用材料自付10%；使用“特殊医用材料”费用不超过最高支付限额，由统筹基金支付全部合理费用的70％，个人自付30％，对费用超过最高支付限额者，由统筹基金支付最高支付限额内合理费用的70％，个人自付30％，高出最高支付限额部分的费用由患者完全自付；部分大型检查和治疗项目个人自付20%和30%。其余部分按基本医疗保险的规定支付。

经办机构在与定点医疗机构、定点零售药店及享受相应医疗待遇的人员进行结算时，其结算项目必须符合省直基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施支付范围。

2、支付标准：（1）起付标准：起付标准是参保人员使用统筹基金前按一定标准个人必须自付的费用。按定点医疗机构的级别确定不同的起付标准，在一个年度内第一次住院的标准是：三级医院720元；二级医院480元；一级医院240元。多次住院起付标准依次降低100元，住院三次以上的起付标准均与第三次住院相同。

（2）最高支付限额：最高支付限额是参保人员使用统筹基金的最高额度，省直基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元，最高支付限额以上的医疗费统筹基金不予支付。

（3）住院结算标准：参保人员住院时首先自付起付标准的费用。在起付标准以上最高支付限额以下在基本医疗保险支付范围内的医疗费用，根据医院的不同等级来支付，在职人员三级医院：统筹基金支付88％；二级医院：统筹基金支付91％；一级医院：统筹基金支付94％。退休人员个人自付比例分别降低三个百分点。

（4）门诊特殊疾病结算标准：经过批准需在门诊治疗的特殊疾病（包括⑴高血压（Ⅲ期，有心、脑、肾并发症之一者）；⑵肺心病（慢性心衰）；⑶陈旧性心梗；⑷重症冠心病；⑸风心病（心功能三级）；⑹肝硬化；⑺大面积脑梗（偏瘫）；⑻脑出血恢复期；⑼糖尿病（合并感染或心、肾、眼、神经并发症之一者）；⑽慢性再生障碍性贫血慢性期。⑾系统性红斑狼疮；⑿精神分裂症；⒀癫痫；⒁帕金森病;(15)病毒性肝炎;(16)肺结核;(17)类风湿;(18)慢性阻塞性肺疾病），在基本医疗保险支付范围内的医疗费，参保人员自付20％，基本医疗保险统筹基金支付80％，不设起付线，但基本医疗保险统筹基金对每人每年最高支付金额为5000元，超出部分由参保人员个人负担。

（5）门诊特殊治疗结算标准：组织器官移植后抗排异反应用药治疗、恶性肿瘤放化疗、尿毒症的透析治疗在基本医疗保险支付范围内的门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付90%。

（6）急诊结算标准：发生在非定点医疗机构并按规定时限到经办机构办理登记手续的急诊住院治疗者，其在非定点医疗机构发生的医疗费用按住院标准结算，但在起付线以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围内的，个人负担比例提高10％。

（7）转诊转院结算标准：市内转诊转院按再次住院标准进行结算。异地转诊转院时，门诊医疗费用报销标准同省直在哈人员门诊特殊疾病医疗费报销标准。住院时起付标准与省直同级定点医疗机构相同，在起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用，根据医院的不同等级支付，三级医院统筹基金支付80%；二级医院统筹基金支付85%；一级医院统筹基金支付90%。

（8）参保人员因公出差患病在外地住院的，其发生的医疗费按省直同级医院住院标准结算。

（9）异地居住、省政府驻外办事机构、参保单位驻外地人员，在外地一年以上者，按季将其个人帐户资金通过汇入个人结算帐户方式直接发放给个人，用于门诊和药店支出；住院结算标准与省直在哈参保人员住院结算标准相同。

（10）因工(公)伤、生育发生的医疗费在未实行工(公)伤、生育保险制度以前，暂从基本医疗保险统筹金中按有关规定支付，具体结算标准为：参保人员因工伤发生的医疗费，在基本医疗保险支付范围内的，由基本医疗保险统筹基金支付，不设起付线及封顶线，但省直基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施支付范围内个人部分自付的费用，由参保单位支付。参保人员生育发生的医疗费实行定额管理，定额标准为：正常产1000元，会阴侧切术1500元，剖腹产3000元，由统筹基金支付；实际发生医疗费低于该标准的，按实际发生额结算。

（11）门诊死亡医疗费用支付标准

在门诊发生经抢救无效死亡并符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，由个人帐户支付，个人帐户不足部分由统筹基金支付80%。

（12）参保人员在省直定点精神病专医院治疗精神疾病发生的符合医疗保保险统筹基金支付范围的医疗费，统筹基金支付95%，住院不设起付线。

  （三）不纳入基本医疗保险基金支付范围的：

   1、因打架、酗酒、吸毒、服毒与自杀、违法违纪、交通肇事、故意自伤等发生的医疗费用。

   2、未经经办机构允许在非定点医疗机构发生的医疗费用等。

第八条 医疗服务管理：基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度。省人力资源和社会保障厅要对医疗机构和药店进行定点资格审定；经办机构要本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则确定定点医疗机构和定点药店。同时要签订定点合同，明确双方的责任、权利和义务。

参保人员凭信息中心发放的医疗保险卡，可到任何一所定点医疗机构和定点药店就诊或购药。

第九条 基本医疗保险基金的管理和监督：经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，不得挤占和挪用。经办机构不得从基金中提取事业费，由省财政预算解决。

   省人力资源和社会保障部门、省财政部门要加强对基本医疗保险基金监督管理。省审计部门要定期对经办机构的基金收支和管理情况进行审计。要建立由政府有关部门、工会组织、参保单位代表、医疗机构代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。